时间：2022-02-04 05:28:09
序论：在您撰写卫生院门诊医师时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
【关键词】儿科门诊；候诊室；PM10；PM2.5；噪声
医院候诊室是《公共场所卫生管理条例》中界定的7大类28种公共场所之一，也是一种较为特殊的公共场所，除医护人员之外，集聚的是大量非健康人群[1]。医院儿科门诊病种混杂，感染与非感染患儿不能分开，候诊室内人群院内交叉感染的风险较高[2]，因此对儿科门诊候诊室卫生状况的研究具有重要意义。为了解嘉定区医院儿科门诊候诊室的卫生现状和特征，笔者于2014年12月对区内现有的4家二级综合医院儿科门诊候诊室的卫生状况开展监测。
1对象与方法
1.1监测对象
以嘉定区现有开设儿科门诊的4家二级综合医院为监测对象，于2014年12月对每家医院儿科门诊候诊室的卫生状况开展监测，并对监测时段的基本情况进行调查。候诊室卫生状况监测16项指标，包括《医院候诊室卫生标准》(GB9671-1996)[3]规定的温度、风速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、可吸入颗粒物(PM10)、空气细菌数、噪声及照度9项常规指标，以及GB9671-1996未规定的细颗粒物(PM2.5)、空气真菌数、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌及β-溶血性链球菌7项非常规指标。
1.2采样及监测方法
根据《公共场所卫生检验方法》(GB/T18204-2013)[4]的要求布点，监测点避开人流和通风口，距墙壁不小于0.5m，距地面1m~1.5m。现场监测为上午9:00—10:30门诊高峰时段一次监测。16个监测项目中，PM10依据《公共场所空气中可吸入颗粒物(PM10)测定方法：光散射法》(WS/T206-2001)监测，金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌及大肠杆菌采用自然沉降法，分别用血琼脂平板、乙酰胺琼脂平板、血琼脂平板及伊红美蓝琼脂平板各1份，自然沉降5min，现场带回的平板直接置37℃恒温箱培养24h~48h。培养后进行菌落计数，革兰氏染色，镜检，最后进行生化和血清学鉴定。其余项目均按GB/T18204-2013相关标准开展监测。
1.3仪器设备
所用仪器设备有：BY-2003HT型温湿度计（北京宝云兴业科贸有限公司）、CF8570M型热球式风速计（美国ALNOR公司）、GXH-3010D型便携式二氧化碳红外线分析仪、GXH-3011A型便携式一氧化碳红外线分析仪（北京市华云分析仪器研究所有限公司）、QT-2A大气采样器(北京联谊兴通仪器仪表有限公司)、DUSTTRAKTMII8530型粉尘测定仪(美国TSI公司)、QuickTake30空气微生物采样器（美国SKC公司）、AWA6270+D型噪声统计分析仪（杭州爱华仪器有限公司）、LX1330B数字式照度计（深圳市欣宝瑞仪器有限公司）。所有仪器经国家计量部门检定合格，在检定有效期内使用。
1.4评价方法及标准
温度、风速、二氧化碳、一氧化碳、甲醛、PM10、空气细菌数、噪声及照度9个项目按GB9671-1996进行评价，其余7个项目的监测结果不评价。
2结果
2.1候诊室基本情况
4家医院的儿科门诊候诊室均开启集中式空调通风系统进行通风取暖。集中式空调通风系统每年均进行定期清洗和消毒。现场监测开始时，4家医院儿科门诊候诊室的当日累计就诊人数最低为42人，最高为90人。
2.2候诊室常规指标监测情况
风速、一氧化碳、甲醛、空气细菌数和照度的监测值均符合GB9671-1996，合格率为100%；1个监测点的二氧化碳为GB9671-1996最高限值的1.36倍，为0.136%；5个监测点的温度均低于GB9671-1996的最低限值，最低为12.1℃，为最低限值的67.23%；6个监测点的PM10及噪声均高于GB9671-1996的最高限值，其中PM10最高为0.465mg/m3，为最高限值的3.10倍，噪声最高为74.2dB(A)，为最高限值的1.35倍。见表1。
2.3候诊室非常规指标监测情况
PM2.5最低为0.166mg/m3，最高为0.364mg/m3，分别为GB9671-1996中PM10标准限值0.15mg/m3的1.11倍及2.43倍；同一监测点PM2.5与PM10的比值，最低为78.28%，最高为94.32%。6个监测点空气中的金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌及β-溶血性链球菌等致病微生物均未检出，但空气中真菌均有检出，最低为3cfu/皿，最高为12cfu/皿。7项非常规指标的监测结果详见表1。
3讨论
米虹[1]、李志春[5]对成都市医院候诊室卫生状况调查发现，医院候诊室存在的卫生问题主要是噪声和可吸入颗粒物，另外，照度、空气细菌数和一氧化碳也存在不同程度的超标情况。张大薇[6]对南京市医院候诊室检测发现，可吸人颗粒物、空气细菌数、二氧化碳的合格率分别为44.4%、86.1%和81.1%。本次研究发现，嘉定区4家医院儿科门诊候诊室的主要不合格指标为噪声、可吸入颗粒物及温度，其中可吸入颗粒物及温度的合格率分别为0%及16.67%，超标情况较其他研究结果[1,5-6]严重。二氧化碳也存在个别监测点超标的情况，但风速、一氧化碳、甲醛、空气细菌数及照度符合国家相关卫生标准的要求。本次研究发现，嘉定区4家医院儿科门诊候诊室内的PM2.5占PM10的78.28%~94.32%。现有的多项研究显示[7]，我国室内环境中PM2.5占PM10中较多的一部分，约为50%~80%。美国自1987年实施PM10标准以来,共有2,000多项研究指出：对人体健康危害最大的是PM2.5[8]。PM2.5的表面积比PM10大，可以吸附更多的细菌、病毒和各种对人体健康有害的污染物。而医院儿科门诊病种混杂，感染与非感染患儿不能分开，因此，加强对儿科门诊候诊室PM2.5的监测与控制具有重要意义。刘汝青[9]等研究发现，广州市某大型综合性医院各科室门诊候诊室的细菌总数均符合国家卫生标准，但均检测出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和溶血性链球菌。有研究发现，深圳市6家医院候诊室的溶血性链球菌平均检出率为43.8%，且在流感流行期存在高检出率、超标率及最大的超标倍数[10]。本次研究中，嘉定区4家医院儿科门诊候诊室空气中细菌总数合格率为100%，空气中有真菌检出，但金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌及β-溶血性链球菌等致病微生物均未检出。本次研究结果表明，嘉定区4家医院儿科门诊候诊室空气微生物污染状况较轻，但仍存在一定的污染风险。因此，在日常监管过程中，尤其是在流感流行期，应重视区内医院儿科门诊候诊室空气微生物污染状况的监测与控制。本次研究结果中，4家医院儿科门诊候诊室的噪声均超出国家卫生标准，这可能主要与门诊量较大有关。因为一般人群的谈话声通常在50~70分贝之间，所以在门诊量较大的情况下，很容易超出现行国家的标准限值55分贝[1]。该监测结果也提示，现行的噪声标准可能对正常营业的医院候诊室不太适用[5]。本次研究发现，4家医院的儿科门诊候诊室均已开启空调系统进行通风取暖，但仍有3个候诊室的室内温度低于现行国家卫生标准的最低限值，这可能与候诊室的厅式设计及人员频繁出入有关。4家医院儿科候诊室内的PM10及PM2.5含量高，可能与集中式空调系统的启用、室内人群活动方式及室外大气颗粒物向室内的渗透有关[11]。本次研究结果表明，按我国现行的《医院候诊室卫生标准》(GB9671-1996)要求，嘉定区4家医院儿科门诊候诊室卫生状况总体较好，但仍需加强对室内噪声、PM10及温度的监督和管理。同时，对目前国家卫生标准暂无要求的卫生指标，尤其是PM2.5、空气中金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等致病微生物指标，应加以重视，做好日常监测并采取相应的控制措施，从而有效地控制医院门诊候诊室的微生物污染状况，并降低院内交叉感染的风险。
参考文献
[1]米虹.成都市医院候诊室的卫生状况调查[J].现代预防医学,2005,32(5):472-473.
[2]孙秀春,尹建春,乔霜.综合医院儿科门诊预防医院感染的环节管理[J].中国美容医学,2012,21(9):503.
[3]原中华人民共和国卫生部,国家技术监督局.GB9671-1996医院候诊室卫生标准[S].北京:中国标准出版社,1996.
[4]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局,中国国家标准化管理委员会.GB/T18204-2013公共场所卫生检验方法[S].北京:中国标准出版社,2014.
[5]李志春.成都区县二乙及以上医院候诊室卫生状况调查[J].医学动物防制,2006,22(10):763-764.
[6]张大薇.南京市医院候诊室卫生状况的调查分析[J].江苏预防医学,2005,16(2):38-39.
[7]朱梅,文远高.室内PM2.5浓度标准的探讨[J].制冷与空调,2014,28(6):726-730.
[8]杨新兴,冯丽华,尉鹏.大气颗粒物PM2.5及其危害[J].前沿科学,2012,6(21):22-30.
[9]刘汝青,余责英,刘长秀,等.广州某大医院门诊候诊室空气污染状况研究[J].中国卫生检验杂志,2004,14(3):288-289.
[10]罗若荣,叶宝英,曾惠芳,等.候诊室空气中溶血性链球菌含量与流感流行关系[J].现代预防医学,2004,31(4):496-499.
近日卫生部发出通报，截至5月21日，今年全国已报告手足口病病例5459例，死亡2人，山东临沂市发生较大规模手足口疫情。卫生部专家预测，我国手足口病发病高峰有可能提前。卫生部要求医院落实预诊制度，设立疱疹病例专门诊室。手足口病是肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。从近年报告的疫情资料来看，手足口病每年的发病时间高峰位于7月份左右。卫生部要求，医疗机构需要做好传染病的预检分诊和诊治，对重症病例(出现神经症状或心血管症状等)应收住院，重点救治。医院要落实预诊制度，设立发热与疱疹病例专门诊室；重点加强医院产房、儿科病房的消毒，防止新生儿、婴幼儿院内感染而导致严重后果。
葛兰素史克降糖药“文迪雅” 被指可致心脏病
美国科学家最新一项研究发现，葛兰素史克公司生产的一种被广泛用于治疗糖尿病的药物“罗格列酮”(商品名“文迪雅”)，可能大幅增加心脏病风险，导致死亡率增加。
为此，美国食品药品监督管理局发出安全警示，建议糖尿病患者慎用文迪雅。
上海市药品不良反应检测中心昨日称，文迪雅已于年前被列入上海市医保目录，在II型糖尿病患者中使用较为广泛，中心曾收到一些零星的不良反应报告，但大多是说明书中指出的正常不良反应。该中心常务副主任杜文民表示:“没有使用文迪雅的患者，应在医生指导下谨慎选用；如本身有心脏疾病的患者，可选择其他替代药物；已经使用文迪雅的患者，应密切关注心脏是否有异常反应。”
有高血压不能上大学 明文规定可不予录取
根据《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称“指导意见”），部分媒体得出了“高校可以拒收高血压考生”的结论，这不仅仅引起了考生家长们的密切关注，同时引来了社会舆论一片哗然。北京市体检中心主任杜兵指出：“高考体检中，每年诊断为高血压病的考生极少，今年的体检中还没有发现因为高血压病不合格的考生。我们在体检中还是非常谨慎的。不过，在高三学生中，肥胖和超重的学生仍然不少，部分考生是因为紧张等一过性因素造成的血压偏高。”由于关系到学生的切身利益，体检时对“高血压病”的确诊也格外慎重。学生在进行体检时，如初次测量的血压超过90/140毫米汞柱，负责体检的医生会进行安抚，叮嘱他（她）休息一刻钟至半小时后，再进行第二次测量，然后选两次中的较低值，记入体检表。如果两次都不正常，医生会让其反复多次休息，并进行多次测量。但必须以体检当日血压为准。
专家表示：陈晓旭的悲剧能避免 乳腺癌可治愈
林妹妹的饰演者陈晓旭最近因乳腺癌去世。对此北京肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心主任欧阳涛主任说：“乳腺癌就是一个对健康有影响的病，它不是不可逆的、更不是可怕的。”根据北京肿瘤医院数千例乳腺癌病人的随访资料显示，一、二期乳腺癌的五年生存率为94%和83%，十年生存率为87%和67%。早期发现乳腺癌，可以大大降低死亡率。虽然乳腺癌占女性恶性肿瘤发病率的第一或第二位，威胁部分患者生命，但大部分病人经过及时治疗，都没有生命危险，患了乳腺癌还是应该积极地及时治疗。乳腺癌有一个缓慢的发病过程，病期越早，治疗后的生存率就越高。欧阳涛主任特别提醒女性朋友，尤其是乳腺癌发病高危人群，应该注意自己的饮食习惯和生活习惯，尽量少吃含激素高的食品，平时注意多运动。每年或每一年半进行一次乳腺癌专项检查，这种检查大约300元钱左右，也就相当于一份化妆品的价格，而得到的是身体的健康。做到这些，陈晓旭的悲剧就不会重演。
【关键词】门诊；西医；中成药；常见问题；对策
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.556文章编号：1004-7484（2013-10-6028-01
从2009年10月执行国家基本药物制度后，基层卫生院门诊越来越多的西医采用中成药对患者进行治疗，在取得一定成效的同时，也伴随有不少问题，本次研究对我院门诊2011-2012年西医开具的中成药处方进行了回顾性分析，探讨了其中存在的问题，现详情报告如下。
1资料与方法
随机抽选我院门诊6个月内的处方总量的五分之一，然后挑选出其中所有西医开具中成药的处方，对其合理性进行分析和评价，填写处方点评表。对于处方用药是否合理的评价方法参照《处方管理办法》[1]。
2结果
研究结果发现，随机抽选6个月内的处方总量为4768张，西医开具中成药的处方有1726例（36.20%；在1726张西医开具中成药的处方中，经评价，认为用药不合理的处方有72例（4.17%，其中用药不适宜的处方有49（68.1%，超常处方有23例（31.9%。
3讨论
3.1.1处方用法用量不适宜①用药时间不当。中成药根据治疗的疾病和药物的性质对服用时间有不同的要求。如健胃的补脾益肠丸，不宜在饭前服用，应在饭后服用；治疗胃酸过多的胃痛宁胶囊，不宜在饭后服用，应在饭前服用。②超剂量使用。如牛黄解毒片，其组方中雄黄的主要成分是二硫化二砷，毒性较强，成人正常用量为：每次3粒，每天2-3次，而有处方开具每次6片，每天2-3次。牛黄解毒片过量使用会增加砷在体内的蓄积，导致药物过量甚至中毒[2]。
3.1.2重复用药①中成药之间的重复。将同属于气滞血瘀型的复方丹参滴丸和速效救心丸、同为活血化瘀类的伤科接骨片和接骨七厘片都同张处方开具，临床上功效相同的两种药物使用其中一种即可。②含西药成分的中成药与西药之间的重复。患者患上呼吸道感染，开具处方为含有西药乙酰氨基酚的氨酚伪麻那敏片（Ⅱ和对乙酰氨基酚片，这样很容易引起乙酰氨基酚在患者体内的蓄积，而造成严重的后果；感冒患者同时使用复方感冒灵颗粒和感冒通片也是同一原理。
3.1.3配伍禁忌①药效学配伍禁忌。将复方黄连素片和口服双歧杆菌活菌制剂同时使用，复方黄连素片含盐酸小檗碱、木香、吴茱萸、白芍的成分均具有抗菌消炎作用，可抑制或降低双歧杆菌活菌制剂的活性；同理将具有抑制酶作用的麻仁丸与酶类制剂乳酶生一起搭配使用，麻仁丸降低了乳酶生的药效。②药动学配伍禁忌。将保和丸和消炎痛同时使用，保和丸主要成分之一是山楂，山楂含大量有机酸，可增强消炎痛在肾脏的重吸收，结果产生对肾脏毒性。③理化性配伍禁忌。将六味地黄丸和氨茶碱同时使用，六味地黄丸由酸性多糖和皂甙成分组成，具有偏酸性，和碱性的氨茶碱搭配使用，因酸碱中和作用的存在而引起两者药效作用变小[3]。④中药理论配伍禁忌。将含有醋芫花和甘遂的祛痰止咳颗粒与含有甘草的复方甘草片同时使用，这与中医理论“十八反”中“藻戟遂芫俱战草”甘草反甘遂的理论是相冲突。
3.1.4禁忌症用药例如患者患有上呼吸道感染，同时还伴随有高血压症，西医开的处方为感冒清热颗粒，而感冒清热颗粒的麻黄素将会引起患者的小动、静脉的收缩从而进一步引起患者的高血压症状更为严重；又如给高血压并发痛风的患者开具复方降压片，因复方降压片中含有双氢氯噻嗪，它有抑制尿酸排泄，会加重痛风的病情。
3.2超常处方问题分析，用药情况见表2。
3.2.1无适用证用药①诊断与用药不符。如诊断过敏性皮炎，处方开具用于表虚不固，自汗恶风，面色白光白，体虚易感风邪的玉屏风颗粒，且说明书注意事项有1条为过敏体质者应慎用。又如诊断为胃肠炎，却使用银翘解毒丸，其为辛凉解表药，清热解毒，成分为金银花、连翘等9种药物。银翘解毒丸用于外感风热所致的发热头痛，咳嗽，口干，咽喉疼痛等[4]。②滥用补益性中成药。参麦注射液在临床滥用现象比较普遍，如诊断支气管感染、附件炎、带状疱疹、鼻窦炎、盆腔炎、头部外伤都使用参麦注射液。
3.2.2超说明书用药如患者诊断为高血压，西医开具处方为脉血康胶囊，脉血康胶囊适应症为破血逐瘀，通脉止痛，治疗症瘕痞块，血瘀经闭，跌打损伤，显然是超药品说明书用药。
3.2.3同时使用2种以上药理作用机制相同药物如患者脑供血不足同时使用银杏叶片、复方丹参滴丸、通心络胶囊，这三种药物均为活血化淤药物，可以预防心脑血管疾病如冠心病心梗、中风，临床选择使用其中一种即可。
3.3预防对策①中医治病的中心点是辩证治疗，而对于西医来说，在使用中成药的时候，往往都是根据患者病症来进行治疗，因而，建议医院定期为西医举办一些中医知识专题培训，熟悉掌握中药理论的“君、臣、佐、使”组方规律，和“十八反”、“十九畏”配伍禁忌，从根本上杜绝不合理处方的存在。②药师应提高自身素质，熟悉每个中成药的组方构成、性质、适应证等，审方时严把审核关。医院可以为医生和药剂师提供业务交流的机会，让他们通过沟通，互相提高各自的水平。③完善对中成药不良反应的监测制度，建立中成药应用点评制度。监测所使用的中成药在临床上出现的不良反应，临床医生和药师认真统合分析并及时上报国家药品不良反应监测平台，从而避免其他医生发生类似情况；定期进行中成药处方点评，有利于提高西医合理使用中成药的水平。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[S].卫医发〔2007〕53号.
[2]朱启上，彭莉君.药源性慢性砷中毒1例报告[J].中国工业医学杂志，2007，20（5：307-308.
4月13日，登封市大金店中心卫生院门口平坦的柏油路上，拉着患者前来就医的三轮车络绎不绝。
崭新的门诊楼、宽敞的病房、先进的医疗设备，与别处相比，这个位于文化名城的乡镇卫生院明显要气派许多。大金店中心卫生院院长王占标介绍说，登封市的乡镇卫生院硬件设施都不错，大金店中心卫生院属中等偏上，只要不是特别严重的病，在这里都能得到很好的治疗。
多年来，登封市的医疗卫生工作一直走在河南省前列。特别是伴随着新医改政策的逐渐深入，乡镇医疗卫生水平也逐步提升。心电监护仪、救护车、X光机、心电图机、麻醉机、血球分析仪、全自动生化分析仪，这些曾经只出现在城市大医院里的医疗设备，大金店乡中心卫生院一应俱全。
然而，出人意料的是，这样一个颇具现代化气息的乡镇卫生院，缺医现象却非常严重。大金店乡下辖36个行政村，62000多人，算得上一个大乡镇，但大金店中心卫生院的44名职工中，包括王占标在内，仅7人持有执业医师资格证。
由于缺医，大金店中心卫生院门诊室的设置明显不够。尽管医生都忙得不可开交，患者排队焦虑等待的场面还是经常出现。
体制缺陷，人才难留
随着新农村建设步伐的日益加快，乡镇医疗卫生服务也得到了国家的高度重视，新医改、新农合等惠农政策相继出台，并加快实施。这不仅让亿万农民共享到改革发展的成果，也给趋于停顿的乡镇卫生院带来了前所未有的发展机遇。
为提高乡镇卫生院的医疗卫生服务水平，近年来，登封市政府加大资金投入，对乡镇卫生院进行了全面改建、扩建，还想方设法给各中心卫生院配备了多种先进的医疗卫生器械，以提高硬件设施。
然而，缺医现象如同一个无法根除的顽疾，始终困扰着登封市乡镇卫生院的发展。
就大金店中心卫生院而言，造成医务人员短缺的根本原因还是体制问题。按照郑州市有关规定，大金店中心卫生院的编制应该是63人，而现在，医院44名职工中，只有7人有编制。
“编制确实太少了，没有编制，很难留住人。”王占标解释说，乡镇卫生院的工资和待遇与城市医院相比，肯定存在不小的差距。那些考取国家执业医师资格证的医生，如果不解决编制，肯定不愿待在乡镇卫生院。即使那些没有取得国家执业医师资格证的医生，也大多是“身在曹营心在汉”，一旦有机会，就要走人。
在大金店中心卫生院，不仅职工的编制得不到解决，就连劳动合同的签订，也显得遥不可及。究其原因，主管各方在职工工资发放上存在利益博弈。解决编制，市政府要增加经济负担；和职工签订劳动合同，乡镇卫生院则要增加更多额外负担。
从事基层医疗卫生工作几十年的刘医生愤愤不平地表示，乡镇卫生院的发展，人才是关键。但由于体制的原因，造成了登封市卫生院留不住人才的尴尬局面。年轻、能力较强的，刚有点临床经验就纷纷跳槽。面对这种局面，乡镇卫生院也非常困惑，既需要人才，又不敢放手培养人才。
村医老龄化，带来新压力
在登封，村医老龄化也是一个制约乡村医疗服务提升的重要因素。“村医年龄在50岁～60岁的占60%左右，有的年龄甚至有七八十岁”。
随着医学技术的日新月异和医疗卫生服务的日益现代化，上了年纪的村医越来越跟不上社会发展的节奏，显得力不从心。与此同时，患者对医疗卫生服务的要求也越来越高，原始粗放的诊疗已难以满足他们的需求。这样，去乡镇卫生院就医的村民越来越多，给原本就不堪重负的乡镇卫生院增加了新的压力，致使医生显得更加短缺。
乡村医生年轻化，提高乡村医疗卫生服务水平，让群众在本村就近就医，这本该是一个相对缓解乡镇卫生院缺医压力的好办法。然而，要让年老的村医让位给年轻人，并不是件简单的事情。
“他们在农村干了大半辈子，也算是为农村卫生事业作出了贡献，总不能一句话就不让他们干了吧。”刘医生说，政府最好能出台相应的政策，为老村医解决后顾之忧。
新机遇带来的尴尬
乡镇卫生院的缺医现象，早就引起了国家的重视。2010年，为深化医药卫生体制改革，加强农村基层医疗机构建设，解决部分地区乡镇卫生院缺乏执业助理医师的问题，卫生部在部分省开展了乡镇执业助理医师资格考试试点。考试合格者，限定在乡镇卫生院执业，并且要保证在所在乡镇卫生院执业不少于5年。
2011年3月，伴随着萌动的春潮，“乡镇执业助理医师资格考试”如约而至，落脚河南，为解决乡镇卫生院的缺医现状带来了新的希望。
与执业医师资格证相比，乡镇执业助理医师资格证要容易考取得多。对于被执业医师资格证阻隔在外的乡镇卫生院工作人员来说，这一政策无疑给他们开辟了一条全新的、宽阔的行医路径。
然而，对于大金店中心卫生院30多名工作人员来说，这个期待已久的好消息让他们怎么也高兴不起来。“与该乡镇卫生院签订合同”的报名条件让他们只能望洋兴叹。
说起乡镇执业助理医师资格考试的事，34岁的刘书渊异常郁闷。1998年，从郑州卫校毕业的刘书渊来到乡村诊所，凭借热心的服务和良好的医术，深得百姓认可。2008年，他又来到颍阳镇中心卫生院。“执业医师资格证很难考，我连续考了三年都没有考取。”刘书渊叹着气说，“没有资格证，无法行医，好不容易盼到了好的制度，却只能空欢喜一场。”
在大金店中心卫生院和颍阳中心卫生院，因为合同问题，几乎没有符合报名条件的医生。就算在整个登封市，乡镇卫生院符合报名条件的医生也是屈指可数。
困局亟待打破
据悉，登封市乡镇卫生院缺医现象在全国绝非特例，而是普遍存在的一种社会现象。也正缘于此，国家才对症下药，开始实行乡镇执业助理医师资格考试。
乡镇执业助理医师资格考试，对乡镇卫生院来说，无疑是一个好举措。以大金店卫生院来说，44名职工中只有7人获得执业医师资格证，可以行医。假如剩下的37人通过考试，能有三分之一获得乡镇执业助理资格证，就会给医院注入一股强大的力量。
然而，当大好机遇真正来临时，登封市乡镇卫生院竟然显得无所适从。“在整个登封，乡镇卫生院符合报名条件的人少之又少”的状况，让一个实实在在的好政策成了雾中花、水中月。
如果说由于编制和村医老龄化的原因，致使登封市乡镇卫生院缺医的现状可以理解的话，乡镇执业助理医师资格考试的无法落实，实在让人遗憾。这样的结果不但使未能报考者捶胸顿足，当地政府想必也会扼腕叹息。
【关键词】基层卫生院；门诊病人；心理护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0088-02
一、当前基层卫生院门诊治疗的特点
近些年，现代护理学飞速发展，现代医学模式也逐步向生物―心理―社会医学模式转变，在传统护理学中，实施的是功能制护理，即把任务当作核心，简单地将护理工作划分为各种不相关的任务。护理人员只是机械、被动地将眼前任务完成，基本不去考虑患者的实际需求，没有对患者进行系统性的护理，也没有与患者进行沟通。该模式根本不能满足现代医学的发展需求。目前护理工作主要是把病人当做护理工作的中心，解决患者各项治病难题，满足患者的生理需求和心理需求，是促进患者痊愈的重要护理模式。
随着医疗技术的不断发展，我国基层卫生设施得到了较大的改善，不断加强公共卫生，医疗服务功能也逐步在完善，加之在新型农村合作医疗模式下，治疗费用在不断降低，病人逐步增多，有效解决了百姓看病难、看病贵等难题。近些年迫于生活压力，大部分的青年农民都进城打工，“空巢老人”和“留守儿童”已经成为各大农村普遍存在的现象，所以当前基层卫生院大部分的服务对象都是老人和小孩，其所占比例高达95%以上。由于服务对象比较特殊，基层卫生院开始重点关注心理护理。护理工作从传统的心理护理逐步向“以人为本”的整体护理过渡。
二、门诊病人就诊时的心理状态
（一）病人希望“一长三短”，仔细检查
所有来卫生院就诊的病人都希望能够尽快完成所有的治疗。特别是老年患者和儿童患者，他们希望挂号、候诊以及取药的时间都不要过长，希望能够由医术水平较高的老医师或者自己比较熟悉的医生来进行诊治，并且能够得到医生仔细的检查和诊断。并且在进行注射等治疗时，希望由中年护士来进行操作。
（二）患者内心存有较多的疑虑
在基层卫生院中，面临的患者99%都是来自农村的。近些年由于基层卫生院的基础建设越来越好，医疗水平也得到了质的飞跃。然而由于诊治对象大都是老人和儿童，他们的经济水平都较低，担心医生会另眼相待，不仔细进行检查。这些患者都比较敏感，他们希望进入卫生院后能够得到护士的热情接待，自己的主诉可以得到护理人员的尊重，医护人员能够高度重视自己的病情。
（三）儿童患者存在恐慌害怕的情绪
儿童患者来到陌生环境之后，尤其是在见到大量身穿白大褂的陌生人时，会感到高度紧张，产生恐惧心理，更甚者会啼哭不止，给治疗带来较大的困难。
（四）老年患者焦虑，性格孤僻
部分经济条件较好而且富有文化气息的老年慢性病患者通常比较关心的问题就是自己的疾病能否完全治好，而且会重点观察家属和医护人员对自己患病的态度，担心家人和医护人员对自己的病情进行隐瞒。部分孤寡老年病人，由于经济困难、社会地位较低，没有强烈的求医欲望，特别是来自偏远山村的老年患者，由于长期受宿命论的影响，认为“一切都是命”，加上知识水平较低，认为死亡就是自己的归宿，根本不关心自己的疾病状况和预后的好坏，情绪比较悲观，意志消沉，医护人员提出的相关问题，他们大都是十问一答。而且在基层卫生院中，诊治对象大都都是上述情况中的后者。
三、在基层卫生院门诊治疗中心理护理措施
（一）设置专家门诊和问事咨询台
卫生院可以安排老护士对候诊进行指导，进一步解决病人的心理障碍及其他困难。还需要向咨询的病人强调门诊诊疗程序的重要性及严肃性，向其解释还存在一些不能忽视的客观情况。热情接待所有的来诊病人，像亲人一样对待病人，用实际言行换得病人的信任和感情，对病人在就诊过程中遇到的各种疑问进行认真解答。同时对病人在就诊过程中普遍存在的问题及顾虑进行解答，消除病人的疑虑。比如告诉病人“老年医师、中年护士的经验比较丰富而且操作比较娴熟，年轻的医生和护士则是心灵手巧”，告诉患者每位医生对常见病都是具有丰富的经验，疑难病例则需要经过会诊来进行解决。严格遵循分配察诊制度，部分患者对检查结果存在较多的疑虑，万分焦虑，害怕自己患上不治之症，此时医护人员就应该用诚恳的态度对其进行解释，引导患者正确的认识疾病。
（二）积极解决患者的困难
医护人员应该积极帮助患者解决实际困难，获得患者的信任，患者就会主动配合医生诊治。农村来的老年患者大部分都是文盲，医护人员可以根据患者的实际需求对其进行心理护理，给予患者特殊的照顾和指导，特别是没有人来陪诊的老年患者，医护人员应该主动关心，做到体贴入微，让患者感到温暖，帮助这些老年患者解决各项难题，比如给老年患者带路，指引患者去挂号、候诊，带领患者到达取药地点等，让患者从精神上感到安慰。关于就诊的儿童患者，医护人员可先让患者在一旁观看具体操作，清楚地向他们讲道理，消除儿童患者的恐惧情绪。而面对需要打针的儿童患者，医护人员需要用的态度来夸赞儿童，鼓励他们要坚强勇敢，并且将准备打针的儿童带到旁边进行观看，让患儿亲眼观看打针究竟是怎么回事。儿童患者完全消除恐惧心理后，就会完全信任医护人员，在诊疗过程中就会积极配合，能够取得较好的效果。
（三）向患者详细介绍药物疗效
大部分的患者在取得药物之后都会对药物的具体效果产生担心的情绪，此时护理人员就应该积极配合医生，在一定程度上向患者解释所用的药物。比如使用阿托品之后可能会产生口干、面红、心慌等副作用，医护人员应该嘱咐患者无需害怕，可以适当饮用一些水。还有一部分病人没有达到住院条件却主动要求住院，医护人员应该仔细向患者解释不住院的必要性，告诉患者回家之后需要注意的各事项以及随诊的具体时间，并在起居、体育锻炼、饮食和营养方面对其进行指导，同时向病人宣传在家中需要常备的药物及病情观察的方法和病情恶化时的抢救手段等方面的知识，让病人安心回家，这样患者及时在家中旧病复发，也能够从容应对。
参考文献：
[1]贾平，高会文.浅谈门诊病人的心理状态及心理护理[J].中国民族民间医药，2011，18：114.
主题词：门诊输液、风险因素、防范对策
1 概述
我院随着新型农村合作医疗及医保政策的实施和提高，政府对卫生投入的增加，医院医疗设施、医疗服务条件的不断改善，门诊病人逐渐增加，门诊输液患者经常爆满，患者在输液过程中可能会出现各种反应乃至死亡的医疗风险，由此可引起医疗纠纷、医疗赔偿，极大的损害了患者利益，压缩了乡镇卫生院的发展空间。因而，门诊风险的输液防范成了我院医疗风险防范的重点之一。
2 门诊输液的风险因素
2.1 诊断不明确，用药不合理，乱输液体。如高血压大量输入氯化钠溶液，导致血压升高，甚至高血压危象；上呼吸道感染乱用抗生素及激素，导致患者经济负担，可能会出现细菌耐药及肾上腺皮质功能减退等。
2.2 治疗单书写不规范，张冠李戴，用错药，用错剂量，造成病人相应的不良反应。
2.3 病史、过敏史询问不详，或不询问。对患者过敏体质或过敏药物不了解，使用了易致过敏的药物，导致过敏反应，甚至过敏性休克。如青霉素过敏者使用了青霉素药物。
2.4 输液液体中药物配伍过多，剂量过大，药物浓度过高，导致病人药物不良反应甚至输液反应的发生。
2.5 护理操作欠缺，查对工作不到位，配药、加药操作不规范，穿刺技术不熟练，责任心不强，语言解释不当，重复多次穿刺，造成患者恐惧和不良印象，导致心理性反应。
2.6 输液时，护理人员未向患者做健康教育宣传工作，未能嘱咐病人输液中及输液后的反应情况，不能自行调节输液速度，致输液滴速过快，输液室值班医生和巡回护士未及时发现病人的各种不良反应的早期表现，停药处置不迅速，判断不准确，抢救治疗不及时，致病人反应加重，甚至出现不可逆过敏性休克及严重输液反应。
2.7 急救药械不到位，患者出现不良反应和其他严重情况（如过敏休克）时，因不及时给予急救药，急救时医用急救设备缺乏或不能正常使用，耽误了抢救时机，导致严重后果，引发医疗纠纷。
3 对策
笔者根据自己多年在乡镇卫生院的工作体会，提出如下防范对策。
3.1 门诊医师的防范对策：
3.1.1 门诊医师必须认真落实首诊首问责任制，切实执行相关各项医疗核心制度，热情接待患者，做到医患交流零距离，根据患者具体病情，采取相应的检查措施，做到明确诊断、合理用药。
3.1.2 接诊医师应了解患者的既往史、过敏史、家庭史，在明确诊断的情况下，尽量选用口服、肌注、局部或直肠给药方式，避免或减少输液。如确因病情需要，必须输液者，易采用简单、安全、有效、经济的国家基本药物，按规定的安全剂量和时间正确使用，并标注静滴速度，需要做皮试的需标明皮试符号，有特殊要求的需另行在治疗单上标出。
3.1.3 医师开注的输液处方的配伍、药物的浓度必须符合门诊处方规范，开注的治疗单字迹必须清楚，药名书写正规，原则上一瓶溶媒液体只能加一种药物，尽量避免多种药物混加而导致输液液体的理化性质的改变，增加过敏因素，禁止盲目听从患者要求，任意加大药物剂量，或随意静滴某种药物。
3.1.4 医院输液室内应设置一名临床医师随时对输液患者进行观察，若有不良反应或其他原因导致的病情变化，及时采取处理措施。
3.1.5 输液配药室应常规配备抗休克、抗组胺、抗心衰、呼吸兴奋剂、退热剂、降压药和医用氧气、开口器、气管插管、呼吸气囊等急救设备，并保持急救设备的完好率，处于随时备用状态。同时储备各种浓度的葡萄糖液体、0.9%氯化钠液体、5%碳酸氢钠液体各5-10瓶，以备急救之需。
3.1.6 增强门诊医护人员的法治观念和强化医德医风、医疗安全教育，加强医疗规章制度、医疗专业知识、医疗操作规范的学习与考核，提高医护人员的安全风险意识和专业水平，保证门诊输液不良反应的急救工作处于应激状态。
3.2 门诊输液室护理人员的防范对策
3.2.1 配备责任心强，护理技术过硬的资深护理人员到门诊输液室工作，按照治疗单核对加药。穿刺、输液和巡视观察流程固定三名工作人员，坚持“三查”、“八对”（操作前查、操作中查、操作后查；对姓名、对性别、对年龄、对药物名称、对浓度、对序号、对剂量、对有效期），严格把关，监督和控制医师不合理、不合格治疗单和药房发错药品，尽量减少差错发生率。
3.2.2 按规定做好药物过敏试验，询问有否过敏史，根据患者病情情况及年龄、体质的不同，遵医嘱控制药物静滴速度，同时教育和纠正患者自行调快或调慢输液速度的行为。
3.2.3 严格遵守护理操作规范，给患者穿刺时，穿刺部位要准确恰当，争取一针见血，尽量减少重复穿刺、渗漏等情况，以免造成患者恐惧的心理和不满意等纠纷现象发生。
3.2.4 加强巡视观察，嘱患者随时报告有何不适，向患者询问了解输液后的感受，凡发现患者有药物不良反应、过敏或输液反应或其他病情加重等，立即停药，更换不加任何药物的葡萄糖或生理盐水液体，排空输液管内残留上瓶液体（切忌拨出输液针管，以免造成抢救时穿刺困难），迅速给予针对治疗，并报告医师，及时采取各种急救措施，将事故风险控制在最低状态。
3.2.5 开展门诊输液室患者的健康教育宣传，向患者讲解与输液相关疾病及传染病的预防和治疗方法，加深对自己所患疾病的了解和对医务人员的理解。
3.2.6 定时开展病人满意度调查，做到每周一次，接受社会和患者的监督评价，根据患者的意见，不断改进医疗条件和服务态度，增强患者对卫生院医疗服务的认同和信息感。
4 结果
我院针对门诊输液存在的医疗风险，实行医护协同措施，采取了上述方法，使我院门诊输液室近5年来没有任何医疗纠纷和医疗事故，各种差错的发生率减少到0.1%以下，并及时得到纠正，病人的满意度一直保持在98%以上，实现了医疗服务零投诉。
5 讨论
门诊输液医疗风险防范的关键是医护的各种防范措施落实到位。笔者在近5年来的医疗安全管理工作中深深体会到，门诊输液医疗风险首先是防。即：相关医疗制度的落实，防范措施的制定，防范的药品、器械的到位，严格执行医疗护理规范操作化，健康教育宣传、医德医风教育的强化和病人满意度的定期调查，促进医护人员时刻绷紧医疗风险防范这根弦，以防患于未然。其二是治：即通过巡视，早期发现，早诊断，早期处理，患者在输液过程中出现的各种不良反应先兆，采取正确而迅速的处理措施，及早予以控制和纠正，避免不良反应的加重，以至生命危险的发生。其三是防治结合：门诊医护人员牢固树立医疗风险防范意识，严格执行各项防范措施，掌握丰富的医学知识，熟练规范的操作技能，迅速、准确地处理门诊输液早期的风险苗头。有医护人员对患者诚挚的人文关怀和优质服务，乡镇卫生院完全能够把门诊输液风险减少到最低状态。
【关键词】基层卫生院；门诊流程；精益管理
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0346-01
目前，在我国的医疗行业内，已开始广泛的应用精益管理，精益思想指的是，最大限度的控制浪费，扩大价值。经过大量的实践研究表明，通过精益管理的应用，医疗服务流程可以得到改善，医疗成本可以得到降低，医疗服务质量可以得到提高。
1 门诊精益管理思路
门诊就诊患者的过程将直接反映医院的整体运行水平，门诊患者的满意度将会对医院的形象和效益产生直接的影响。我们将患者门诊就诊的过程（挂号-候诊-就医-收费-检验、检查-取药）视为一条流淌的“河流”，“河流”中出现阻碍流动的环节视为“石头”。精益管理就是通过发现存在的“石头”，并想办法去除。同时对浪费进行控制，优化服务流程，提高服务质量，将医疗资源有效利用起来，促使运营成本得到降低，最大限度的扩大医疗服务效益。
2 基层卫生院门诊就诊患者中精益管理的应用
一是对门诊就医环境合理布局：要规范化管理各个诊区，优化就医流程，合理设置后勤作业顺序，促使门诊管理效率得到提高；对空间面积进行合理利用，要结合门诊量来设置科室占用面积，对那些有着较大门诊量的科室进行分散，同时，大力分流那些大的患者量。以我院为例比如：中医和骨伤科专家门诊进行分楼层设置，日常内外科进行分流科室设置。如果科室有着较强的协作性，就需要控制其距离。若科室有着相近的功能要求和医疗保障要求，那么就需要集中设置。在就诊流线设置方面，需要将患者医疗流程需求充分纳入考虑范围，要促使通道足够的简洁和清晰。为了对门诊大厅的拥挤现象进行缓解，就需要对收费窗口进行分散设置，同时发药窗口也需要适当增加。
二是多元化预约挂号服务：主要可以采用的门诊预约挂号途径有这些，首先是电话预约，医院可以在对外服务窗口设置电话预约服务专线，患者可以通过该专线进行拨打，同时会听到相关的语言提示，只需要结合提示进行操作，就可以对普通门诊以及专家门诊进行预约。其次是网络预约，患者可以借助于互联网技术，登陆医疗公共平台或医院的预约挂号平台，就可以进行网上预约，患者的预约信息通过网站的后台服务器传输给医院的信息服务器，对患者信息进行登记。再次是现场预约，患者可以到医院的预约挂号窗口，就可以对挂号直接预约。还有就是自助挂号预约，患者的预约挂号还可以通过医院门诊大厅自助挂号机来完成。最后是诊间预约，患者可以前往医生工作站，直接预约复诊挂号，有需要可以请求预约上级大医院的专家门诊。
三是分诊与排队叫号系统：门诊的就诊秩序、门诊诊断质量和服务质量还会直接受到门诊分诊的影响，因此需要足够的重视。可以将大屏幕电子分诊排队叫号系统应用到门诊大厅和门诊注射大厅，将那些危重患者直接向就诊快车道中安排，如果患者病情较轻，就可以依次叫号，被呼叫患者的诊室、诊号等都可以清晰的显示于显示屏上，这样就可以促使就诊秩序得到维护，提高就诊排序的透明度，对医患矛盾进行减少，促使医疗服务质量和服务水平得到提升。
四是检查申请电子集成：在基层卫生院门诊中应用信息技术，以此来促使申请单电子化得以实现，进而实现门诊的数字化流程。患者就诊时，医师将电子申请单开出来，系统马上向相应的检查科室自动发送相关的检查信息，患者检查之后专科检查系统向检查科室前台发送生成的报告，打印给患者，同时门诊医生也可以通过数字化信息系统平台查看患者的检查单据。这样就可以优化流程，缩短患者的等待时间，提高服务质量。
五是门诊银医一卡通支付模式：为了对集中式缴费压力进行分散，促使医院整体运作效率得到提高，就需要改革医院结算方式，可以和其他银行构建合作关系，捆绑使用银行卡和医疗信息卡，将相应的费用结算系统合理配置于门诊以及住院结算处等。病人如果携带了现金，就可以采用现金支付方式；如果病人持有医保卡，还可以对费用直接支付；同时，预付款的方式也可以应用进来，病人可以将一定的资金直接存入到就诊资金卡中，完成了就诊之后，可以刷卡进行结算。刷卡工序十分的简单，只要轻轻点触结算系统显示屏，系统就会对操作指令自动播报，并且清单也可以被迅速打印出来；病人可以对付费方式进行合理选择，既可以在就诊过程中进行结算，也可以得到所有就诊环节完成之后，一次性进行结算；通过这些措施的应用，患者看病时间就得到了较大程度的缩短，并且患者看病之前也不需要准备现金，方便了患者，也可以规避现金风险的出现，提高了门诊服务质量。
3 结语
通过上文的叙述分析我们可以得知，将精益管理应用到基层卫生院门诊就诊患者中，可以优化门诊流程，重新整合原来的流程，促使运营成本得到降低；还可以对病人排队时间进行减少，促使病人有效就诊时间得到增加，促使门诊整体运作效率得到提高，让患者享受到更高的服务质量，增强患者的满意度。本文简要分析了基层卫生院门诊就诊患者中精益管理的应用，希望可以提供一些有价值的参考意见。
参考文献
[1]刘新琼，李娟，丁芳.优化门诊流程的实践与管理[J].中国保健营养，2013，2（10）：123-125.
