时间：2022-10-07 07:48:24
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乌拉特中旗位于西部，巴彦淖尔市北部，与蒙古国南戈壁省接壤。全旗人口总数约为13.98万人，其中乡村人口约11万人，占总人口的78.66%。全旗共有医疗卫生机构17家，旗直医疗机构3家，卫生监督预防机构两所，乡镇卫生院12所。其中乌拉特中旗人民医院是乌拉特中旗最大的综合性医院，能够开展种类较为齐全的急症重症救治手术，是全旗人民的主要就医场所。由于地方政府财政困难，对该医院投入不足，医院的许多设备来自社会捐助和上级医院淘汰设备的再利用，设备维护困难且费用较高，加之医院管理体制尚不健全，支付制度落后，在新型农村合作医疗中尚不能完全解决广大农牧民看病难、看病贵的问题。新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
二、乌拉特中旗农村医疗卫生体制中的问题
（一）农村基层卫生服务体系不能满足需要
乌拉特中旗大部分地区位于阴山北麓，地域广大，人口稀少，区域内包括平原、丘陵、山地、草原等多种地形，地理环境相对复杂。在基层卫生服务体系中完全按照国家“一乡一院，一村一室”的规划，导致偏远牧区、山旱区农牧民就医困难。根据石哈河中心卫生院统计数字显示，山旱区石哈河镇42.5%的农牧民到石哈河中心卫生院要花费1小时以上的时间，部分农牧民甚至要2.5个小时以上，39.8%的农牧民到村卫生室需要半小时以上，农牧民就医很不方便。
（二）基层卫生基础设施投入不足
乌拉特中旗位于内蒙古西北部，与蒙古国南戈壁省接壤，经济相对落后，根据2008年初乌拉特中旗卫生工作会议的会议纪要，2007年全旗财政支出2.36亿元，卫生支出仅为600余万元，占财政总支出的2.54%，远远低于全国卫生支出占财政总支出的百分比和内蒙古卫生支出占财政总支出的百分比。
（三）公共医疗卫生公益性缺失
我国公共医疗卫生机构主要包括省市自治区级医院、城市二级医院、旗县医院以及乡镇卫生院等由政府所有、执行一定政府职能、其经营状况要向政府负责、政府需要对其投入的公立医疗卫生机构。在农村医疗卫生三级体系中旗县级公立医院和乡镇卫生院都属于公立公共医疗卫生机构，它们的公益化进程，直接关系到广大农牧民群众看病难、看病贵问题的解决。
（四）专业技术人才缺乏
乌拉特中旗位于西北部，经济欠发达，生活条件较为艰苦，加之历史、地理等因素的影响，对人才的吸引力严重不足。据乌拉特中旗卫生局统计材料，在全旗现有卫生技术人员队伍中，具有大专以上学历的仅占39.35%，其中具有本科学历的仅占11.23%；全旗无主任医师职称卫生技术人员，副主任医师职称卫生技术人员全旗仅15人，远远不能满足全旗医疗卫生机构对卫生人才的需求。
三、乌拉特中旗农村医疗卫生体制改革建议
（一）改善完善基层卫生服务体系
将乡镇卫生院、村卫生室定位为执行国家基本公共卫生服务制度、社会医疗救助制度和提供基本医疗服务的主要载体。农村基层卫生服务体系，由乡镇卫生院和村卫生室构成。
（二）回归公共医疗卫生机构公益性
公立公共医疗卫生机构公益性的回归，使医院形成公益机制，加强内部自身建设和管理监督。医院公益机制的形成，要靠国家制定相关的法律法规和政策措施，基层公共医疗卫生机构要逐渐改变以业务收入来评定医院工作成绩的观念，改变以往医师“正门不开开侧门”、卖药赚钱的现象，加强医院内部自身建设和管理监督。
1.1政府主导医疗卫生体系建设和完善改革开放前,中国农民的医疗保障主要依靠合作医疗体系。随着社会主义市场经济体制的确立,合作医疗体系逐步退出历史舞台。目前,农村处于旧医疗卫生体系解体,新医疗卫生体系完善的过渡时期,处于医疗卫生保障的薄弱环节。自2002年中央决定建立并推广新型农村合作医疗制度以来,全国各地陆续开展了这一实践工作。以加强卫生监督和疾病预防为主,逐步强化公共卫生服务体系。每一次公共卫生事件都促使政府加强各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构、公共卫生研究机构切实完善公共卫生服务体系。
1.2非政府组织参与医疗卫生事业建设以建立农村三级医疗机构为主体,构建农村公共卫生服务体系。经过2003年以来政府主导非政府组织承担的基础医疗卫生服务网络建设,三级机构得到保证,基本支撑建立起农村公共卫生服务体系。医疗卫生相关非政府组织的积极参与奠定了非盈利医疗机构为主体,盈利机构补充地位,促使公立医疗机构主导,非公有制医疗机构共同发展格局的形成。
2.我国农村公共医疗卫生存在的问题分析
2.1政府财政投入不足投入卫生事业的费用占政府财政支出的比例是反映政府重视卫生程度的重要指标，经调查核实，全国农村地区卫生机构总数不足全省卫生机构总数的11%，医务人员总数不足全国医务人员总数的28%。[1]财政投入不足导致了投入不能够满足补偿县级以下公共卫生机构提供公共卫生服务成本的需要，甚至连医务人员的工资都不能够保证；地方政府部门为减少人员投入，压缩公共卫生机构的人员编制，导致开展正常工作的人力不足，许多地区的人员编制低于国家标准；投入不足导致机构设备陈旧，缺乏开展工作的必要设备。
2.2农村卫生技术人员队伍素质较低由于历史原因，我国很多农村卫生室预防保健力量比较薄弱，基本以从事医疗为主。村医中“三低”现象(学历低、技术水平低、服务质量低)非常突出，很多人根本不具备提供公共卫生服务的能力。再加上政府投入不足和防保人员频繁轮换，多数乡镇卫生院的防保人员只能应付日常琐碎工作，其结果是农村预防保健工作没有连续性，许多公共卫生服务项目几乎是空白，远没达到农民对公共卫生服务的需求。
2.3管理体制不顺，“三级医疗网络”的保护作用没有得到有效发挥我国大多数乡镇卫生院实行乡办乡管，尽管在一些地区曾发挥过积极作用，但目前普遍存在缺少财政支持、缺乏业务管理能力、公共卫生服务部门人员配备少、专业性不强等问题；区(县)级卫生行政部门缺少调控和监管手段，致使农村三级预防保健网基本处于拆拆分分、体制不顺、功能弱化状态。在医院，防保部门的地位、收入和被重视程度远不如创收科室，人员不稳定、流动性大、素质不高。县、乡(镇)、村三级医疗卫生机构各自独立，管理松散，缺少有效的纵向业务合作。
2.4资源闲置与效率低下并存近年来，在国家政策的号召下，我国实行农村行政区划调整，在撤乡并镇及镇镇合并的大环境下，一些乡镇卫生院形成重叠设置，效率不高。乡镇医院的业务量不大，服务的利用率较低，有些地区接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。目前乡镇卫生院实行的是行政主导制的人事管理制度和差额预算、自负盈亏的财务制度，由于政府对乡镇卫生院的资金投入不足，无法维持其正常运转，卫生院“以药补医”、防保机构“以医补防”的现象比较普遍，其实质是农村公共卫生服务实际上被营利性经营所取代。
2.5公共卫生供给水平低一方面农村人口居住分散，因生活水平、认识水平的限制，对自身的健康关注不够；另一方面，由于经济收入低，对购药治病和日常保健的医院支付能力也就停留在较低水平上，一般性疾病能不治疗就不治疗，重大疾患则赴城市求医。这就使农村公共卫生、医疗设施无法取得规模效益，缺乏必要的供给动力。在这种情况下由个体医生开设的小诊所、小药房就作为公共卫生医疗设施的补充，成了农村居民日常求医的地方。这些小诊所、小药房设施简陋，无法达标，给农村公共卫生环境造成很大隐患。
3.我国农村公共医疗卫生问题的解决措施
3.1强化政府职能，提高对农村公共卫生体系的认识政府应利用好中央财政对农村公共卫生的专项补助经费，保证农村公共卫生经费落实。同时合理安排农村卫生机构经费和建设资金，严格农村卫生经费管理。加大基本医疗服务设施的建设及改造投资的同时，应整合现有医疗卫生资源，统一规划，合理布局，优化农村医疗卫生资源配置。鼓励民办医疗机构参与医疗卫生服务，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。
3.2积极培养引进医学专业人才针对我国农村卫生技术人员队伍素质较低的现实情况，省级卫生行政部门应有计划地组织医学院校培养一批专科层次的卫生专业技术人才来充实镇村卫生组织，要加大人才引进力度。一方面要制定相关政策，鼓励和引导高等医学院校毕业生到农村工作，以改善和优化农村卫生人才队伍结构。另一方面加大现有医务人员的培训力度，定期组织交流和学习，积极提高和优化现有医务人员的知识结构。
3.3调整现有卫生资源，建立健全县、乡、村三级医疗卫生机构县级要成立县级疾病预防控制中心，妇幼保健院，健康教育所和卫生监督执法所，乡级要强化乡镇卫生院的公共卫生职能，把各项公共卫生职能进行分解细化，设立乡镇疾病控制科；村级要设立村卫生所，村卫生所要健全疾病控制，母婴保健，加强公共卫生职能。对县、乡、村三级医疗机构的人员，要规定结构构成，制定准入政策和鼓励政策。
1抓基础，提高村卫生室医疗服务水平
村卫生室是农村三级医疗卫生网的网底，相当于网络的基础环节，其医疗服务水平直接关系到最广大农村人口的健康问题。而我国目前农村卫生室的发展情况已不能满足农民群众日益增长的基本医疗卫生服务需求，其主要存在的问题如下：一是村卫生室经营管理缺乏规范，服务水平低。二是功能定位不准确，作用难以发挥。三是基础设施简陋。多数村卫生室房屋破旧，面积狭窄，基本医疗设备陈旧，甚至缺乏。四是缺少优秀、专业的医疗队伍。服务能力低，患者流失严重。五是政府投入不足，难以改善村卫生室的硬件设施及医务人员待遇，同时也造成了医疗公益性的降低。村卫生室建设存在的问题使其发展遇到了瓶颈，对其发展策略的积极探索势在必行。
1．1精确定位，规范管理首先对村卫生室进行功能定位，明确其基本任务。常见病的诊治，计划免疫接种，妇幼保健，传染病筛查，村民健康卫生教育宣传等诸多方面的任务均应包含在村卫生室的基本工作范畴内。在明确其功能定位后，应实施村卫生室规范化管理，对村卫生室的建设标准、医疗项目、工作规则、医生职能等制定相应规范，并要求相关部门采取有效的监督机制及行政管理。同时，将村卫生室的经营与乡镇卫生院的管理进行统一规划，使农村医疗卫生工作有秩序、有条理地开展和运行。
1．2政府部门需加强重视，增加卫生投入村卫生室的发展建设需要政府部门的重视及财力支持。在政府的主导下，资金投入上可采取以村集体经济投入为主兼有各级财政补助的方式。对部分欠发达地区的村卫生室建设应提高重视，并加大财政补助，从而促进整个农村卫生事业的蓬勃发展。
1．3加快医疗卫生队伍建设第一，医学院校应定向培养面向农村的实用型人才，并采取教育经费优惠等政策，加快乡村医疗人才的发展；第二，继续实施城镇卫生支农工作机制，并建立对口的帮扶关系，让村医享有免费的学习进修机会；第三，提高医务人员待遇，适当增加补助，有助于发展稳定医疗队伍，吸引外来人才；第四，招聘“边缘性”医务人才，即招聘城镇退休医生，或有执业医师资格证书的专科学历医学毕业生。
1．4加强村卫生室中医药服务能力建设发挥中医药服务成本低、疗效好的优势，大力发展中医药事业，培养中医药人才，普及中医药知识，提高村卫生室的中医药服务能力，为村民提供廉价优质的医疗服务。
2重关键，加强乡镇卫生院管理
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生网的枢纽，对农村医疗卫生工作起到关键作用。加强乡镇卫生院的管理工作，可以有效地提升其服务能力，发挥其农村医疗卫生事业的骨干作用。当今，乡镇卫生院面临的主要问题是技术落后，人才稀缺，欠乏完善的经营管理制度。有些地区的卫生院甚至难以进行基本的疾病诊疗及手术，导致村民信任度下降，其枢纽作用难见成效。面临此种境况，应加强管理，提升乡镇卫生院的服务能力。解决的基本对策如下。
2．1引进先进的医疗技术，并由县级医院做好技术指导工作乡镇卫生院医疗设备及应用技术的落后，严重制约了医院的发展，限制了其防病治病的能力。积极引进先进技术是解决乡村人口看病难、看病贵问题的关键所在。因此应鼓励乡镇卫生院进行技术革新，并由县级医院定期进行技术指导，提高其医疗水平。
2．2完善招聘机制，加强人才培养乡镇卫生院应加强完善竞聘、应聘制度，建立合理、严格的选拔招聘机制。并对上岗人员进行再培养、再塑造，定期与县级医院合作交流，提升医务人员专业水平，整体提升医院的卫生服务能力，缓解县级医院拥堵，乡镇卫生院患者难留的现象，建立农村三级医疗卫生网良性的运行机制。
2．3提升管理水平，完善分配制度乡镇卫生院要想发展，必须正规化其管理手段，加强信息化管理。在经营管理方面以国家政策为导向，并向正规医院学习借鉴。分配制度应与服务质量挂钩。在院内实行创优争先等奖励政策，鼓舞员工工作热情，有助于建立良好的医患关系，提升医院形象。
3强核心，发挥县级医院的龙头作用
县医院在农村三级医疗卫生网中处于核心地位，是农村卫生工作的“龙头”。因此，发展农村医疗卫生事业需认清县医院的职责，加强管理，并充分体现其公益性质。
3．1认真履行县级医院的龙头职责县级医院主要负责农村地区的基本医疗服务及危重症患者的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的技术指导和卫生人员培训等工作。作为农村卫生事业的核心单位，县级医院应与下层医疗卫生机构形成良好的沟通机制，对于下层医院难诊难治疾病应迅速转往县级医院，对于县级医院中简单康复等患者也应及时转往当地社区卫生服务机构，建立县、乡、村良好的网络联系，有效疏通农村医疗卫生网。
3．2充分体现县级医院的公益性质目前来讲，县级医院的公益性质还难以体现。对此，应在政府加强投入为主导下，积极推行农村合作医疗制度。同时，医院应加强公益理念的渗透，避免过分强调创收。对于公立医院的建设及大型设备的购置应由政府负责，并加强对离退休人员的补助，建立完善的公立医院补偿机制，促进公立医院充分体现其公益性质。
1会宁县农村基层医疗卫生机构绩效管理工作的主要做法
1.1制订实施方案，注重考核的科学性
组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”、“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”，这一系列制度的建立分别从政策依据、目标任务、考核组织、考核内容、考核方法、考核程序、结果应用和保障措施方面对基层医疗卫生机构的绩效考核进行了明确规定和细化。
1.2设计测评指标，控制考核的规范性
根据“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”，确定了乡镇卫生院院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容，并设计了乡镇卫生院和村卫生室2套考核指标体系，每套指标体系均由三级指标构成。同时，将基层卫生人员按专职和兼职岗位划分为18类岗位，并建立了相应的人员考核指标。
1.3设定统计分值，确保考核的公正性
农村基层卫生机构三级考核指标均按权重确定，并分配分值。考核方法采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方式。
1.4重视结果应用，保证考核的有效性
将农村基层卫生机构的考核结果与激励紧密衔接，保证考核的有效性，在激励上主要采用以下三种方式：（1）物质激励与非物质激励相结合。物质激励上，县财政局将基层卫生机构补助经费的70.0%按月拨付，预留30.0%，实行绩效支付，考核合格兑现全部资金，不合格按照一定比例扣减经费，扣减经费用于奖励合格且排名靠前的卫生机构；非物质激励，考核结果与员工的评优选先晋升职称挂钩，对考核优秀的机构及负责人给予通报表扬，得分靠后、不合格的通报批评并限期整改，连续2年考核不合格的免去负责人职务。（2）紧密衔接农村基层卫生机构的各项重点工作。在考核过程中，将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展和新农合工作开展等工作衔接起来，精简了工作环节，提高了工作效率。（3）兑现考核结果。2010年获奖励最多的乡镇卫生院获得奖励资金达到6.8万元，扣减资金最多的乡镇卫生院达到6.5万元，有11所乡镇卫生院获得省、市、县先进集体、38人次获先进个人，有17人次取消评优选先资格、6所乡镇卫生院被通报批评，责令整改，1名院长被免职。
1.5建立长效机制，明确考核的导向性
会宁县下发了《会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法》，成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及其办公室，并分别于每年的6月中旬和12月中旬，对基层医疗卫生机构进行2次集中考核；乡镇卫生院于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。同时，县上成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。
2试点成效
2.1增强了内部质量管理的自觉性，效率意识和机构活力显著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基层医疗卫生机构只有3家；而得分较低或不合格的4家卫生机构，经积极组织整改，出现了后进机构赶超先进机构，工作落后人员赶超先进人员的良好局面，使乡村卫生质量内部管理的自觉性得到了显著改善。在2010年年终考核中，得分90分以上的机构有1家，80分以上的9家，全县30所乡镇卫生院（包扩2所分院）考核100%及格，绩效考核工作取得了初步成效。
2.2促进了乡镇卫生院职能转变和乡村卫生服务模式的转变在2010年上半年实施绩效考核之后，会宁县积极分析与总结绩效考核结果与经验，及时调整考核方案，探索形成了以基本公共卫生服务为重点，兼顾基本医疗服务的考核内容体系，通过综合绩效管理，以促进乡镇卫生院职能和乡村卫生服务模式的转变。通过2010年下半年绩效考核结果分析，各基层医疗卫生机构明显地由“以医疗服务为主”逐渐向“注重公共卫生，兼顾医疗服务”模式转变，从而调动了乡村卫生机构和人员公共卫生服务的积极性；在2010年年终考核中，30所乡镇卫生院公共卫生工作成效比上半年提升了40.0%，对提高乡村卫生服务水平起到了明显的推动作用。
2.3促进了会宁县乡村一体化管理工作通过实施对乡镇卫生院的绩效管理，使得乡村卫生服务一体化的工作有了较大进展，乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。2.3.1行政管理得到加强。各乡镇卫生院对聘用村医100%实现目标责任管理，乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率。2.3.2医疗服务质量得到明显提高。2010年扩大免疫规划疫苗接种率均达到99.5%，住院分娩率达到93.9%。出、入院诊断符合率达到90.0%以上，处方书写合格率达到92.0%，病历书写甲级率达到90.0%以上，两种及以上抗生素处方从23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康档案32207户，建档172062人，建档率为29.8%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，患者及时就诊率达到95.0%，群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.0%。2.3.3队伍素质得到提升。2010年全县组织疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次，省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展，一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。2.3.4药品零差率销售全面推行。降低了药品价格从2010年6月开始，全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售，药品价格平均降低了11.0%。截至目前，零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。
2.4农村卫生服务的综合满意度上升通过绩效管理使得乡镇卫生院内部管理意识和机构活力明显增强，就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，群众对乡镇卫生院的综合满意度由56.6%提高到91.4%。
3试点经验
3.1绩效考核指标体系设置要具有科学性和导向性绩效考核指标分类和分值设置要体现农村卫生工作的政策导向，体现卫生机构的职能定位，并引导乡村卫生机构的发展方向。政府要加强对投入资金的管理，严格控制乡镇卫生院的办院规模。适当整合农村卫生资源，调整乡镇卫生院的功能定位，乡镇卫生院要负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。根据地域和人口分布情况，严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围、标准及转变运行机制和严格控制规模[1-4]。
3.2农村基层卫生机构绩效考核一定要调动卫生机构的工作积极性绩效考核要与农村卫生日常管理工作相衔接。应该按照乡镇卫生院的收入情况和任务完成情况，评估乡镇卫生院真正所需要的投入量，按需分配。对于任务完成情况良好的乡镇卫生院给予全额补助，对于任务完成得不好，酌情缩减投入，以引导乡镇卫生院院长树立以完成乡镇卫生院的职能任务为重点的工作目标，开展乡镇卫生院的管理。以优质的服务获得社会的认可和政府的足额投入，彻底摒弃单纯追求经济效益的经营管理理念，实现乡镇卫生院的良性发展。
3.3做到考核过程与考核结果的应用并举在考核过程中，要将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展、新农合工作开展等工作衔接起来，以精简工作环节，提高工作效率。同时加强对考核结果的应用，并与卫生服务质量分析和改进相结合，保证考核的有效性。在激励上要采用物质激励与非物质激励相结合，考核结果与员工的评优选先和晋升职称挂钩，与负责人职务挂钩，考核结果兑现要公正、及时。
3.4提高乡镇卫生院领导的管理水平是关键乡镇卫生院能否实现职能定位，院领导的作用是关键。招聘乡镇卫生院院长，要公开竞争上岗，实行院长负责制，明确其的法人代表地位，保证其相应待遇。乡镇卫生院领导必须品德、知识和能力等兼备，具有高度的责任感[5-6]。同时，应加强对乡镇卫生院领导经营与管理方面的培训，乡镇卫生院领导自身也要加强学习，提高认识，认清形势，增强市场竞争意识、创新意识、人才意识和法制意识，树立信心，不断提高各方面的能力，全身心地投入经营管理中。
4存在问题
4.1考核方法较简易目前，会宁县绩效考核采用较为传统的“打分法”，然后加权平均作为最后的成绩。这种方法简便易行，便于收集数据和客观测量，但考核结果的信度与效度方面存在问题，对绩效管理效应的敏感性较低。
4.2考核结果导向作用发挥不够一些基层医疗机构在进行绩效考核设计时，常常以拉开工作人员的薪资为出发点，而不是通过考核改善卫生服务绩效为核心。虽然，薪资差距是绩效考核的激励措施，但绩效考核的基本目标是促进机构的绩效改善。应继续重视绩效结果的分析与应用，以促进乡村卫生服务的持续改善。
4.3考核结果的公平性有待提高在实施绩效评价中，因考评主体的不同而造成考核结果不公平的现象有所存在；同时，为防止贿评现象的发生，从2011年起，实行绩效定期评价与农村卫生日常督导等管理相结合的形式。
4.4绩效考核过程管理需更严谨在农村卫生机构绩效评价中，要关注结果应用，也要兼顾绩效评价过程；绩效评价容易导致注重短期利益，而忽视卫生服务能力的培养和发展。为此，2011年我们已经在绩效考核过程管理、复杂程度控制等方面，采取了相应的过程管理改进。
5改进措施
5.1提高绩效考核认识水平绩效考核尤其是岗位考核的基本目标不是为了制造职工间的收入差距，而在于卫生服务绩效改善；绩效考核要以尊重职工的价值创造、发挥职工的积极性为前提；绩效考核过程不仅是考核者与被考核者的交流沟通过程，也是绩效管理思想的宣传普及过程。提升绩效考核主体的现代管理意识，强化卫生机构领导的管理素质，是继续推进农村卫生机构绩效管理的重要内容。
1资料来源
所用数据主要来源于:2006年“河南省卫生人力资源普查报告”;2006年河南省新农合运行状况调查数据;2007年《河南省统计年鉴》;2009年2月课题组调查数据。内容主要包括全省城乡医疗机构数、床位数、卫生人力数,重点关注人员与床位数据;按照社会人口和经济水平的不同,选取具代表性的舞钢、临颍、平桥、尉氏、泌阳等五个样本县农村医疗卫生资源配置现状数据。
2研究方法
2.1文献研究查询学术期刊和报刊、杂志、图以及国内专家对农村医疗卫生资源现状及资源配置的观点;部分地区对农村医疗卫生资源配置的实践介绍及评价。
2.2问卷调查按照社会经济和卫生发展状况,选取具有代表性的舞钢市、临颍县、信阳市平桥区、尉氏县、泌阳县五地作为样本,对其农村医疗资源现状进行调查。
2.3专家访谈以河南省卫生厅医政处和河南省医院管理协会为平台,对省内外部分卫生事业管理和医院管理专家进行访谈,听取他们对农村医疗卫生资源配置的看法和建议。
3结果与分析
3.1城乡医疗卫生资源配置差距过大我省医疗卫生资源的分布十分不平衡,呈向城市集中状态。2007年,我省城市拥有卫生人员总数为210171人,县以下为164753人,城市是农村的1.28倍;城市每千人口拥有卫生技术人员数是4.82人,县以下1.99人,城市是农村的2.42倍。城市人口拥有总床位数为12732张,每千人口床位数为3.69张,而县以下人口拥有床位总数为84915张,每千农业人口卫生院床位数只有1.26张,城市人口拥有床位总数是农村的1.5倍,城市每千人口拥有床位数是农村的2.93倍。城市人均卫生费用是1136.40元,农村是352.80元,城市是农村的3.45倍。同时,农村每千人口拥有卫生技术人员数和医疗机构床位数均低于全国2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同级别医疗机构人员学历构成悬殊,其中高学历人员构成比由省级到乡村逐级递减,中专及无学历人员构成比随级别降低逐级升高。省级医疗机构拥有本科以上人员比例最高为38.39%,村卫生室最低仅为0.11%;拥有中专及无学历人员构成比最低仅为30.15%,村卫生室最高为96.17%。
3.2农村三级医疗网内部医疗卫生资源分布不均衡(1)床位方面:县级医疗卫生机构除舞钢外普遍超编;乡镇卫生院除泌阳县、平桥区实际开放床位略超出编制床位外,其余三地乡镇卫生院开放床位总数均未达到编制床位数,城镇拥有床位数远高于农村。(2)人员方面:县级医疗卫生机构实际职工人数均超出核定编制人数,其中泌阳县最为严重,实际职工人数是核定编制数的1.87倍。乡镇卫生院除泌阳县外,其余四县的实际职工数均未达到编制数,人员总数较为缺乏。(3)业务收入与设备方面:五县县级医疗卫生机构职工人均毛收入远高于乡镇卫生院,县级医疗卫生机构拥有万元以上医疗设备数量远高于乡镇卫生院。(4)人员学历方面:五县农村县乡医疗卫生机构人员学历分布也不平衡。①本科学历:县级除临颍外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而乡镇卫生院除平桥区外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。乡村医生拥有本科学历者仅平桥区1人。②专科学历:县级只有舞钢、尉氏与2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均与省均水平相差较大。乡镇卫生院平桥区为23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。乡村医生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中专及无学历情况:县级比例最高者泌阳县为62.97%,与2006年全省53.91%的平均水平相比,仅舞钢、尉氏两地较好。乡镇卫生院仅平桥区低于2006年全省79.02%的平均水平。乡村医生五县均高于2006年全省96.17%的平均水平(见表3)。(5)卫生经费投入情况:五县县级医疗卫生机构2008年共得到人员经费财政投入1377.92万元,81家乡镇卫生院共得到人员经费投入803.3万元,县级医疗机构人均投入0.35万元,乡镇卫生院人均投入0.21万元,其中临颍县与尉氏县乡镇卫生院2008年未得到财政人员经费投入。专项经费投入方面,仅舞钢、平桥、尉氏获得资金,资金缺额较大。
3.3农村三级医疗网络内部有限的医疗资源过于分散受现行体制条块分割的影响,我省现有医疗卫生资源分散于各个行业、各级政府部门、事业单位中,既有横向的不同部门分散,也有纵向不同层级的部门分散。农村医疗卫生资源首先是纵向医疗资源分散:县医院、乡镇卫生院、村卫生室名义上是三级医疗网,应互相协作,分级收治病人;实际上各自独立,既不存在医务人员的双向流动,也没有病人的双向转诊,且均收治常见病、多发病病人,形成三级医疗机构市场竞争的局面,区域内不同医疗机构重复购买医疗设备,造成资源浪费。
3.4农村县乡医疗机构不能适应新型农村合作医疗制度要求2008年我省有7249.07万农民参加新农合,参合率在90%以上,按照政策设计,新农合报销比例由乡镇往上逐级递减以引导农民利用基层卫生医疗资源。但是,根据田庆丰等[2]调查发现,新农村合作医疗制度实施后,与实施前及未实施县医疗机构相比,门诊病人由村卫生室和县医院流向乡镇卫生院,部分住院病人流向市级以上医院;农村三级医疗网中高级别医疗机构收益比低级别医疗机构收益大,新农合促使较大部分住院病人流出三级医疗网,农村现有三级医疗网资源缺乏与分散的现状影响新农合制度效用的发挥。
4讨论与建议
4.1明确政府责任,加大政府投入,保障基本医疗和公共卫生服务按照2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任,地方政府承担主要责任,中央政府主要对公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”的要求,河南省各级政府应加大对卫生事业尤其是对农村卫生事业的投入,把农村卫生事业纳入社会发展总体规划之中,并积极争取国家和省级政府在政策上、财政投入上的大力支持,健全农村三级医疗网络,改善农村医疗卫生机构的诊疗环境[3],为农村居民提供安全、可及、有效、价廉的医疗和公共卫生服务,最大程度上满足农村居民对基本医疗和公共卫生服务的需求。
4.2加强对农村医疗卫生资源配置的宏观规划和调整如何使农村现有的卫生资源发挥最大的社会和经济效益,比单纯强调加大医疗卫生投入更加重要和实际。政府应站在医疗卫生事业发展的整体高度,加强对农村医疗卫生资源的宏观调控和监管力度,重新规划农村医疗卫生机构的功能定位,对现有医疗卫生资源进行优化组合,避免设备重复购置和无序竞争。充分利用新型农村合作医疗对农村卫生事业发展的机遇,从解决农村居民“看病难、看病贵”和服务农村居民健康的落脚点出发,引导农民形成健康合理的医疗卫生服务需求观念,实现病人的合理分流,避免城市资源过度利用和农村医疗卫生资源的浪费,提高农村卫生资源的利用效率,促进农村医疗卫生事业发展。
4.3加强对卫生技术人员的培训和人才引进,提高卫生技术人员整体素质农村医疗卫生人力资源是农村医疗卫生服务机构提供服务的基础,其素质高低直接影响着农村医疗卫生的服务水平和质量,关系到农村居民的身体健康和生命安全。针对河南省县乡医疗卫生机构人才高学历人才的缺乏,应配合河南省卫生厅“51111”工程和国家“万名医师支援农村卫生工程”的政策机遇,一方面积极争取省市三级医院和医学院校为乡镇卫生院培训人才,提高现有专业技术人员的学历层次,另一方面争取城市医师服务基层,尽可能吸纳部分城市医师到各乡镇卫生院进行支农服务,以解决基层卫生人才队伍短缺的问题。同时,严把卫生技术人员准入关,严格执行医师、护士准入制度,严格控制非卫生技术人员进入卫生技术岗位[4]。
（一）县乡村三级卫生服务网
2009年底，全国2003个县(县级市)共设有县级医院9238所、县级妇幼保健机构1987所、县级疾病预防控制中心2243所、县级卫生监督所1821所。全国3.42万个乡镇共设3.8万个乡镇卫生院，床位93.3万张。全国59.9万个行政村共设63.3万个村卫生室，村卫生室覆盖率达90.4%。总的看来，实现了一村一卫生所、一乡镇一个卫生院、县级医疗机构不断完善的情况，但是由于条件的差异，西部贫困地区可能还没有实现一村一卫生所、一乡镇一卫生室，有些地方虽然设置了卫生机构，但是硬件设备跟不上，连最基本的医疗护理都做不了。故各地应当根据实际情况，提高村、乡级医疗机构的设施条件，重点用于卫生院业务用房的改建、扩建、医疗设备的更新，同时财政性资金重点应该放在县级医疗体系的构建，这样有利于县级医院整合资源，引进先进的医疗设备，提高服务水平，各县应鼓励所属辖区的农民到县里就医，享受较好的医疗服务。
（二）乡村医生队伍
目前农村每千农业人口乡镇卫生院人员为1.28人，乡村医生和卫生员为1.26人，农村乡镇卫生院具有本科以上学历的只占1.4%，中专生53%，34.6%为高中以下学历。卫生技术人员学历水平低、业务素质低是制约农村卫生事业发展的瓶颈。农村环境恶劣，往往留不住那些优秀的医护人才，而部分留下的执业水平又不高。因此如何让优秀的医护人员“留在”农村，提高当前乡村医生的业务能力很关键。对于前者，短期而言，可试行乡村医生的雇员制，让医生同县级有关部门签订用工合同，规定服务年限，乡村医生待遇比照县级公务员标准，并为其购买养老保险，解决乡村医生的后顾之忧，待服务期限届满，乡村医生可选择留在农村或到县城发展，当然需要定期对其实行业绩考核，以保障其提供的医疗服务质量。长期而言，需要一批愿意长期留在农村的优秀医护人员，可由各县牵头推行医护人员定点培养机制，从农村中选择一些家庭，与其签订协议，对其孩子进行从初中到大学的资助，培养其成为专业的医护人员，前提是这些人毕业后必须回到农村，这样不但能够解决部分家庭供孩子上大学的问题，也能够为农村在未来注入一批有学历懂技术的医疗工作者。当然无论是短期和长期，都需要财政资金给予支持。对于后者，新毕业的人员担任乡村卫生员需要具备执业助理医师执业资格，并懂得对农村常见病多发病的诊治与急救,鼓励其掌握一定的中医技术，采用中西医结合治疗；对于那些老资格的乡村医生仍需要让其定期接受培训，不断提高技能。
（三）新型农村合作医疗制度
新型农村合作医疗制度从2003年正式实行以来，目前已实现了90%的参合率，人均筹资由2004年的42.10元到2009年的113.36元，补偿收益人数由1.22亿人次上升到7.59亿人次。新农合为农民带来了好处，但仍存在一些问题：在资金的筹集方面，以云南省为例，一个县所辖的乡镇众多，分布分散、交通不便，每年筹资成本较高，有些特别贫困的家庭甚至连参保费都拿不出来。新农合实行以县统筹，家庭为单位参与、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制，2010年，中央及地方补贴120元，农民交纳30元，人均筹资150元。政府出资部分中央拿出60元要求县级政府拿出60元的配套资金，使得一些本就财政困难的县份，财政更加捉襟见肘，这也使得地方响应、执行新农合的积极性不高；在资金的使用方面新农合基金以县为单位统筹自收自支，故县在测算风险资金时相对保守，使得资金的使用率不高，加上二次补偿机制及医疗救助制度未建立起来，目前的报销比例整体偏低，农民的收益面及水平低于预期；在资金的监管方面，由于当前的新型农村合作医疗基金虽进入财政专户但并未纳入财政预算内进行管理，基金运行的透明度不高。
北碚区位于四川盆地东部，三峡工程库尾区。地处重庆市城区西北部，距市中心25公里。北碚区属深丘浅山地貌，以山地为主，分布有丘陵、河谷和平坝，土壤保水保肥供肥力强，产量稳定而高。宜种广的水稻土、紫色土占全部土壤面积的81．7%。北碚区属典型的亚热带温暖湿润季风气候，农业气候资源好，年平均气温18．6度。嘉陵江纵贯全境，有着十分丰富的地表水资源。北碚区总人口72万，乡镇幅员755平方公里，辖5个街道、12个镇、58个社区、118个村、1913个村民小组，乡村总户数11．8305万户，乡村人口数32．2217万人。在国家一系列惠农政策的影响下，全区农民生产极性提高，新农村建设稳步推进，农业经济实现平稳增长。北碚区农业生产条件优势:(1)基础条件优势:北碚区基础设施条件较好，农村电网全部改造完毕。常用耕地面积213073亩，有效灌面10．9万亩，农机总动力228000千瓦。(2)科技优势:北碚辖区内有全国重点高等院校西南大学、中国农科院柑桔研究所，以及农业部柑桔及苗木监督检验测试中心和重庆市园艺良种作物繁育推广中心。其拥有一大批国内外知名的专家教授、多项优势科技成果，己与当地有关部门和生产基地建立起各种形式的紧密合作关系。(3)社会环境优势:北碚区是“国家级社会发展综合试验区”、“全国首批风景名胜区”、“国家级山水园林城区”、“全国造林绿化十佳城市”、2003年以来先后荣获中国人居环境范例奖、国家卫生区、全国绿化模范城市、国家环保模范城区、全国生态示范区等称号，并被联合国人居环境署授予“迪拜改善人居环境良好范例奖”。2010年6月18日中国内陆唯一的国家级新区———两江新区正式挂牌。两江新区北碚版块的发展目标是:增长指标名列前茅，建设质量一流，新区功能协调，新区形象靓丽，体制机制先进。把北碚版块打造成为“花园都市、宜居之城、人文福地、两江新秀”。(4)区位优势:北碚区交通运输己形成集公路、铁路、航空、水运于一体的立体交叉网络。区、乡级公路相互联接至所有村镇。渝武高速公路在北碚段有4个出口，绕城高速在北碚的歇马、水土有2个出口，北碚距市中心的距离缩短为24公里，不足半小时行程。襄渝铁路在北碚设有二级客、货站，并将建设重庆最大的货运编组站。渝怀线、遂渝线这两条铁路干线均经过北碚。北碚城区距重庆江北国际机场仅28公里，水上运输由嘉陵江可达川北各地，南接长江干流，可通行500吨位轮船。6号轻轨线正加紧修建，北碚区进入二环时代，进一步加快了对外交流。2010年，全区农村经济总量达42．4亿元，比2005年增长49%;农村经济总收入达146．67亿元，比2005年增长45%;农业总产值达13．79亿元，比2005年增长44%;农业增加值达9．5亿元，比2005年增长33%;农民人均纯收入达7205元，比2005年翻一番;城乡居民收入比由2005年的2．75:1缩小到2．65:1。新改建农村公路271公里，改造中低产田6．7万亩，新建农民新村10个，农村沼气池1．14万个。农村居民养老、医疗合作保险工作，参保率达72%、95%。
2重庆市北碚区农村医疗卫生现状及问题
2．1新农合发展及现状
2007年，北碚区开始开展了新型农村合作医疗工作。参合农民人数为29．4625万人(其中一般农户28．6891万人，五保户、低保户、优抚对象合计7734人)，农民参合率达84．47%。全区筹集到位新农合基金1355．414万元，其中，农民自筹294．625万元，区财政补助294．789万元，市财政补助295万元，中央财政补助471万(按应补助资金的80%预拨，余额第二年初拨付。全额拨付后，全区总基金额为1473．664万元)。2007年3－12月，全区共有165326人次得到补偿，使用新农合基金803．85万元，占筹资总额的56．11%。其中，住院补偿10713人次，使用新农合基金652．16万元，人均补偿608．76元;门诊补偿154613人次，使用新农合基金150．98万元，人均补偿9．79元。今年全区门诊体检支出基金157．50万元;住院二次补偿支出基金40万元。补偿达最高限额10000元的有6人，5000元以上的有51人。以上共支出基金1001．35万元，占筹资总额的67．95%。2008年，为了提高参合农民医疗保障水平，中央和地方各级政府对新农合基金的补助标准从40/人•年增加至80/人•年。全区调整了新农合补偿方案，采取提高补偿比例和封顶线、降低起付线、扩大基本用药目录、将部分原自费诊疗项目纳入可补偿范围等措施，进一步保障农民群众的受益度。2008年1－12月，全区共有252681人次获得新农合补偿，使用新农合基金2400万元，占今年筹资总额的86．39%，其中，住院补偿19502人次，使用新农合基金2090万元，人均补偿1071．68元，比去年的人均608．76元增加了76．04%;门诊补偿233179人次，使用新农合基金310万元，人均补偿13．29元，比去年的人均9．79元增加了35．75%。1－12月，全区共使用基金2400万元，而全区农民自筹资金为294．87万元，也就是说，国家2100余万元的公共财政资金已实实在在用到了全区农民身上;今年实施新补偿方案后，农民人均住院补偿额增加了近400元，增加率为76．04%，农民受益度得到极大提高。随着农民受益增加，农民对新农合的满意度也不断提高。区新农合管理中心对152位农民进行随机调查结果显示，农民对新农合的满意度已达到100%。2009年，区参合农民人数达31．67万人，参合率首次突破了90%大关，达到了95．52%。全区15个镇街参合率均达到了90%以上。全年共有371482人次获得新农合补偿，受益率为117．27%。使用新农合基金3265．84万元，基金使用率为103．10%。其中，住院补偿26993人次，住院率为8．52%，使用新农合基金2706．62万元，人均补偿1002．71元。区内医疗机构的住院实际补偿比例为46%，较去年同期的43%提高了3个百分点，超过了《健康重庆》规定的40%的指标。门诊补偿344489人次，使用新农合基金559．22万元，人均补偿16．23元，较去年同期的15．74元提高了3．75%。补偿上万元的有83人，与去年相比有了大幅度的增加。在区新农合管理中心随机调查中，所调查的参合农民对新农合政策的满意度达100%。区12个镇卫生院中，已有5个镇卫生院完成建设，另外7个镇卫生院正在建设中。标准化乡镇卫生院的建成，极大地改善了农村卫生的基础设施、设备。2010年，原归属区卫生局管理的新农合经办机构和归属原区劳动局管理的新城合经办机构进行了整合，统一归并到区人力资源和社会保障局管理。区城乡居民(含大学生)的参保人数为438454人，共筹集到居民医保基金(含各级财政补助)6452．79万元，其中，农村居民参保人数306170人、城镇居民参保人数110495人、大学生参保人数为21789人。居民医保参保率为92．83%，实现了在去年91．09%基础上的稳步提升。2010年，全区共有440944人次获得居民医保报销，受益率为100．57%，使用基金6037．62万元(含药品零差率补助333．32万元)，基金使用率为93．57%，基金支出较去年的4769万元增加了1268．62万元，增长率为26．6%。其中，住院补偿41921人次，使用基金4986．81万元，人均补偿1197．57元，较去年同期的1002．71元增长了19．4%;门诊补偿399023人次，使用基金717．49万元，人均补偿17．98元，较去年同期的17．44元增长了3．1%。区内医疗机构的住院报销比例为46%，较去年同期的37%增长了9个百分点，增幅达24．32%。从以上对比数据可看出，全区参保居民的受益度在逐年提高。随着参保居民收益度的逐年提高，全区参保居民对居民医保政策的满意度连续3年保持在100%的高水平上。新型农村合作医疗保险，于2007年启动，经4年努力，参合率从2007年的85%提高到目前的95%以上，实现稳步提高、深入人心。参合农民受益度不断提高，2007年－2010年，全区参合农民住院实际补偿比例逐年提高，较大程度缓解了农民“看病贵”的问题。2008年7月，全区在全市率先试点建立村卫生室新农合信息管理系统，目前已覆盖90个村卫生室，进一步提高了工作效率，确保新农合基金安全、有效运行。
2．2村民家庭收入及医疗费用比
本数据从北碚地区12个乡镇中抽选了三圣镇、歇马镇、澄江镇、静观镇、施家梁镇、金刀峡镇14个行政村的260户农村居民进行了入户问卷调查。对被调查农村居民的公共卫生服务需求情况、卫生健康知识水平作了了解。在村民家庭收入及医疗费用调查中，村民医疗费用分布情况如下表1:表中数据可看出，约10%的家庭年收入的50%以上用于医疗费用，而这些家庭都是低收入家庭，低收入家庭医疗费用占年人均收入比例较高。可以看出，低收入水平农民健康状况较差，医疗费用负担较重，农村医疗保障应着重对低收入人群的补偿。目前农村医疗保障制度平均对待高低收入家庭，存在相对的不合理性。
2．3农村医疗点分布及就医便利问题
在就医是否便利的问题中，有1．34%的村民认为非常便利，70．9%的村民认为方便，只有6．3%的村民认为不方便。家距最近医疗点的不足一公里占56．1%，在2－3公里的占25．1%，在5公里以上的占19．8%。调查结果说明北碚区农村卫生实力较强，卫生医疗资源分布合理。村民就医情况调查中，村民一般选择的医疗点分布情况如表2，从表中可以判断多数(近70%)村民愿意到乡镇医院和找村医看病，选择上述医疗单位的主要原因首先是价格低，其次因为距离近，就医方便。可见居民就医一般选择乡镇医院，其原因主要基于价格低和便利，但居民生病后最希望选择市、区医院的比例占45%，原因主要是因为技术较好。村民多数认为(72．2%)医疗费用高是对医疗机构最不满意的地方。因此，选择医院的主要影响因素是医疗费用问题而不是医疗水平问题。加强乡镇医院建设，提高乡镇医院服务质量与医疗水平，才能使农村医疗保障真正落到实处。
2．4农村卫生教育情况
2．4．1妇幼保健知识调查从调查结果来看，67．5%村民的极度缺乏妇幼保健知识。
2．4．2医疗卫生常识调查59．3%村民的极度缺卫生常识。
2．4．3传染病防治知识调查66．1%村民的缺乏基本的传染病防治知识。
2．4．4饮食卫生知识调查69．3%的村民极度缺乏饮食卫生知识。健康教育服务较少，村民健康知识较为缺乏，通过列举出包含妇幼保健知识、卫生常识、传染病防治、饮食卫生健康知识的选择题，让村民作答，再统计出未答对该题人数，结果如表8所示。村民对每项知识不了解的比率都很高。公共部门必须承担起公共卫生教育的主要职责，做好健康知识的宣传工作，为村民提供必要的健康教育服务。以上调查说明，农村居民公共卫生意识薄弱。农村居民公共卫生意识薄弱主要表现在供给意识和需求意识上。农村公共卫生和服务具有外部正效应，尤其在经济条件不是很好的农村，加强农村公共卫生建设，能够直接提高农村居民的健康福利水平，能够间接增加农民收入，促进社会主义新农村建设。正因农村公共卫生在农民增收上起的是间接作用，没有与经济直接挂钩，反而得到的直接收益远远小于付出的成本。导致农村公共卫生的供给与需求意识较弱;农村居民收入较低，卫生习惯较差，没有意识到公共卫生对群体健康的重要性，也没意识到公共卫生与疾病预防的必要性，没有意识到医疗保障更应该以防为主。公共卫生服务项目的需求层次较低，需求意识较弱。例如，在调查中走访了14家人就有9家人门边倒的有烂桔子和垃圾，发出的霉臭味相当难闻，但村民们习以为常。村里的厕所主要是人畜共用式或粪尿水集式，用卫生厕所的人很少，在他们看来，这种厕所既方便又能囤积肥料。蚊蝇滋生的粪坑威胁到农村居民的健康，但大多数村民们认为不会对健康造成危害。
2．5健康教育服务供给状况卫生知识的主要获得途径调查表明，北碚区六镇村民卫生知识的主要获得途径是电视广播网络等。在访谈的过程中，各个镇在医院附近、村卫生室附近都设有宣传栏，但村民们从宣传资料所得的卫生知识仅占20．1%。可见卫生知识的宣传途径不够通畅，无法保障农村居民获得必要的卫生知识。综上分析，我们可以得到以下结论:尽管当前农村居民的经济生活水平已大大改善，但看病贵、医疗费用高仍然是多数农村居民特别是收入低的农村居民面临的主要问题，广大农民仍然缺乏良好的卫生健康认识，农村公共卫生服务事业的发展任重道远。
3完善农村公共卫生体系建设的建议
新农村建设明确了未来农村公共卫生服务体系建设方向，对农村公共卫生服务体系建设提出了新要求。以十七大精神为指导，进一步加强镇(中心)卫生院公共卫生管理中心的枢纽作用，加大资金投入，拓展培训和人才培养模式，加强公共卫生服务网底建设，改革执法处罚体制，加快公共卫生信息化建设步伐，健全体制区农村公共卫生体系，加快推进以改善民生为重点的社会建设。
3．1加大资金投入，改善农村公共卫生服务条件制定落实政策，切实加大投入力度。把农村公共卫生工作纳入全区经济社会发展总体规划，重点倾斜、优先发展。将镇(中心)卫生院公共卫生管理中心配套建设、村卫生室用房建设等作为全区重点项目，强化督查、狠抓落实，保障必要经费投入。逐年增长对农村公共卫生事业的财政投入。同时，根据农村卫生工作实际，及时安排必要的专项经费，对镇(中心)卫生院公共卫生管理中心配套建设和村卫生室用房建设按统一的标准给予资金支持。创新筹资和建设机制，加快镇(中心)卫生院公共卫生管理中心和村卫生室基础设施建设。千方百计突破资金瓶颈，坚持以项目为载体，多渠道筹资。通过向上争取项目、区财政投入、自行筹集等多种渠道，筹集资金用于镇(中心)卫生院公共卫生管理中心和村卫生室建设。在乡镇卫生院配套建设上，采取“统一规划、政府补助、资金打捆、分步实施、一步到位”的办法。在村卫生室业务用房建设上，按照“五室分开、配套齐全”的要求，统一设计建设图纸，区别不同情况采取不同的投入和建设方式。
3．2增强农村居民的公共卫生意识增强公共卫生意识的培养，树立医疗保险以防为主的思想，将极大的促进公共卫生事业的发展。(1)及时更新集镇街道公共卫生知识宣传栏。在乡镇医院内、车站街道边可设公共卫生知识宣传栏，宣传栏的内容最好以简单易懂的宣传画为主，并且宣传的内容要及时更新。(2)实行公共卫生防保知识宣传任务的定量化。即由区卫生局下达每月公共卫生防保知识的宣传任务，该任务由乡镇公共卫生管理中心培训乡村医生，由乡村医生在各村宣传来完成，并以完成情况作为管理中心工作人员和乡村医生绩效考核的依据。(3)加强农村学校的健康教育。将健康教育对象重点放在农村孩子身上，在中小学课程中增加健康知识教育课，并将其纳入学生的综合考评成绩。
