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序论：在您撰写临床医学生毕业实习时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
[关键词] 临床医学；毕业实习；临床技能；培养
[中图分类号] G424.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0158-05
Status analysis and countermeasures of clinical medical students′ graduation practice
DAI Qiao-wu1 WANG Zhong-qun2 ZHI Yue-ying3
1.Department of Science and Education，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang 212001，China；3.Department of Pathology，the Fourth People′s Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu Province，Zhenjiang 212001，China
[Abstract] The clinical medical students′ graduation practice is very important for the supplement of medical reserve talented persons.In recent years，with the development of medical conflict，the application of medical malpractice liability law and the spread of ideas which maximize clinical practice but despise teaching， the clinical ability of undergraduates is declining.How to educate the clinical ability of medicos under the new situations has become a key project which is impossible to avoid and plays a very important role in the health development of medical system.So，we make a probing analysis and give some advices to drive the development of the clinical ability education，combined with many years of work experience in science and education division.
[Key words] Clinical medicine；Graduation practice；Clinical skill；Education
健康所系，性命相托。作为5年医学本科教育的最后一站以及整个医学职业生涯的肇始，临床医学毕业实习承载着将思想王国的理论巨人转变成能够理论联系实际、独立解决常见疾病诊疗问题的实践家的重任，在整个医疗培养体系中发挥着举足轻重的作用。但近年来随着医疗新技术开发的加速、重临床轻教学及重辅助检查轻物理检查思想的蔓延、医患矛盾发生率的居高不下、执业医师法及医疗事故责任法等政策的相继出台以及各医疗单位用人学历门槛的节节提升，本科实习生的临床动手机会不断被压缩，出科考核的把关被人为放松，由此导致毕业生临床实践能力的持续下滑以及未来医疗岗位上事故频出的恶性循环[1-3]，因此，新形势下医学生临床能力究竟如何培养成为了一个无法回避且事关今后医疗系统能否健康发展的关键课题。为此，本人结合在本院科教科管理岗位上工作20余年的经验，对当前医学生临床毕业实习中存在的各种问题进行分析，并提出一些建议，希冀为解决当前医学本科生临床能力培养的困局提供参考意见。
1 临床毕业实习过程中存在的问题分析
医生是一个直接关系患者能否尽快康复的高危职业，专业性与责任性极强。娴熟的医患沟通技巧、丰富的临床经验积累、严谨的工作态度和正确的思维习惯都是为正确无误的诊疗能力保驾护航的关键要素，也是一项进入临床工作就需要不断培养和历练的关键能力[4-5]。经过大学4年理论课学习的本科生，尽管在医学理论知识的构建上已经有一个系统的学习和初步掌握，但面对瞬息万变的病情以及反复无常的社会百态时，其所拥有的知识体系就会显得手足无措、无所适从。在此情况下一个良好的医疗带教环境显得尤为必要与迫切，但令人痛心的是“百年大计，教育为先”的理念在各大医疗基地却被“质量第一，效益为先”的理念所淹没，医疗质量、经济效益及科研产出成了各级医疗机构的立院之本，教书育人、培养优秀医疗后备人才的原动力在强大的经济效益面前愈发显得苍白无力。相当部分观点认为，即使毕业实习没有经过系统严格的训练，以后走上工作岗位勤加磨练照样可以培养出优秀的医学人才[2]。殊不知，刚刚走上毕业实习岗位的青年学子犹如一张纯洁的白纸，一旦在不规范的医疗操作指引下或者一旦在毕业实习过程中形成粗枝大叶、无所事事的恶习，就可能伴随其一生的行医过程，害人害己。纵观当前医学生实习过程中存在的问题，可发现存在如下问题。
1.1 医院层面
重临床科研、轻教学的办院理念使大部分医院将政策和利益分配向临床一线医生及科研一线人员倾斜，教学方面的政策扶持、可动用资源逐渐减少，成为谁都不愿接的烫手山芋，在绩效考核、薪酬管理、医疗职称晋升方面无法充分调动广大临床带教人员的积极性[6]。而且，在繁重的医疗任务重压下，带教人员本身也存在专业素养及人文素养参差不齐、鱼龙混杂的现象，甚至部分医院以在读研究生、进修生来带教本科实习生。这部分带教人员自身医疗基础功底不够扎实，操作技能也不够完善，治学态度一知半解、粗心大意，不能正确地引导学生进行教学查房、病史采集、体格检查，也不能给学生系统地讲授正确的疾病鉴别及治疗，仅仅把学生当做跑腿，随时呼来喝去，其造成的后果自然是误人子弟，严重影响了学生的积极性与求知欲[7]。另一方面，为期1年的临床毕业实习要轮转内、外、妇、儿、精神、传染、医技等大大小小40余个科室，每个科室平均不到2周时间，即使按照大科轮转时间适度延长的原则，也不会>2个月。这样的轮转周期使相当部分学生尚未熟悉工作环境就已经另走他科，造成学生不熟悉老师，老师不认识学生，很难想象这样的培养周期能够培养出合格优秀的准医务人员。
1.2 学生层面
存在3个方面的因素[8]：①当代大学生大部分都是家中的独生子女，从小就习惯了小皇帝或小公主的生活，缺乏吃苦精神及知难而进的勇气，喜欢自我为中心，缺乏团队协作精神，难于接受老师的批评，而医生尤其是手术医生必须依靠团队协作才能顺利完成一项操作。因此，当这样的医学生在从学生角色向医生角色转换时，从被动听课、记笔记到主动询问采集病史、处理各种常见病少见病，并进行各种医患沟通，从纯理论转换为理论联系实践的过程中一旦遇到挫折，就容易产生自卑、紧张、畏惧的心理进而影响实习效果[9-10]。还有部分学生因为自我感觉良好，不愿进行贴化验单、拆线换药这样的工作，对教师的临床安排产生抵触情绪，如此也会影响实习。此外，尚有小部分学生自认为未来找工作靠父母关系与金钱，临床实习能否学到真才实学无关紧要，自甘堕落，最终耽误了自己的大好青春。②当前紧张的医患关系及执业医师法、医疗事故处理条例、医学教育临床教学实践管理规定、手术分级管理规定、侵权责任法等相关政策法规的出台，明确规定临床教学实践活动必须保证医疗安全，无执业资格实习生不得独立从事临床诊治服务，如此也压缩了实习生的临床操作机会，导致临床实习出现“患者不肯，教师不愿，学生不敢”的“三不”状况，严重影响了医学生的健康成长[11-12]。③考研、择业与毕业实习时间的冲突。随着医学生的大规模扩招，各大医疗用人单位纷纷提高招聘门槛，非博士、硕士不要，迫使本科生在最后的职业抉择中无可奈何地选择考研，为了顺利考取研究生不惜耗费大部分宝贵的实习时间，有研究显示，73%的实习生认为为了考研可以放弃实习，一心去复习考研[2，13]，而等研究生入学考试考完之后又面临着各个招聘会的相继举办，学生疲于奔命于各大招聘会场，这样下来1年的实习时间基本所剩无几，严重影响了实习质量。
1.3 技术层面
现代新技术日新月异，医疗行业概莫能外。CT、磁共振、PET、显微镜、血管内成像、光学相干成像、纤维支气管镜、胃镜、数字造影、心电图、脑电图等的先后出现以及技术的不断改良，导致对疾病的诊断越来越多地依赖于器械检查，而传统的视、触、叩、听技术在临床诊断中所占的权重在紧张的医患关系面前不断萎缩，因为视、触、叩、听带有医生主观性的经验，而CT、磁共振、显微镜等属于客观检查，尽管可能给病人带来一定的经济负担，但权衡医患关系与病人负担，大部分医生在确定诊断前可能会更多地倾向于选择客观的辅助检查。这种对视、触、叩、听物理检查的轻视造成低年资医生的临床能力的缺失，也必将会影响其所带教的年轻学子，使其在面临急危重症患者典型的心肺体征、神经病理征时无法快速地做出正确的诊断与及时的处理。另外，现代医学新技术的发展促使微创和介入越来越多的为广大患者所接受。普通外科典型的腹腔镜手术只需要2～3人，即主刀和扶镜助手即可完成，复杂手术最多增加1名助手[3]，而助手和扶镜助手都需要一定的基础和训练，初入科室的实习生显然不具备这样的条件；原来外科常见的阑尾炎与疝修补术也越来越多的让位于腔镜微创手术；内科系统最具有挑战性的心血管造影、支架置入术、经内镜逆行性胰胆管造影术等也在不断进行推广，留给实习生动手的机会愈加减少。“持续性拉钩，间断性挨骂”向尴尬的“持续性参观”的转变是目前不少实习医学本科生的真实写照，也反映出新技术给医学生实习所带来的冲击[14-15]。
2 提高临床毕业实习效率的对策分析
江苏大学附属医院是直属大学的大型三级甲等教学医院，开放病床1400多张，年诊疗总人次150多万人次，年出院病人4万多人次。拥有1个国家级重点专科心内科、8个省级重点临床专科、1个全国综合医院中医药工作示范单位、10个市级重点专科，省市重点专科数居全市之首[16]。作为江苏大学最重要的教学培训基地，疾病谱广、病源量大，有效满足了实习生临床实践的需求，同时本院还整理了一套行之有效的实习生教学管理策略，提高了实习生临床动手能力，为其今后走上工作岗位奠定了坚实的理论实践基础。现将相关经验与建议简述如下。
2.1端正医教研三者之间的关系
明确“临床是今天，科研是明天，教学是后天”的理念。一个民族要想强盛，离不开教育的发展，一个行业的持续健康发展同样也离不开教育的发展。作为关系国计民生的重要行业，当前我国的医疗后备人才还存在很大缺口，此种情况下如果还不能端正态度，严格高效地培养优秀的医学后备人才，那今后的医疗纠纷只会愈加激烈，医患关系更会进入难以遏制的恶性循环。因此，不管是国家的宏观政策层面，还是医院的临床实习带教及管理层面，都应该重视临床毕业实习的带教工作，通过教育培养更多的人才，把接力棒传下去，形成合理的人才梯队[17]。具体而言，应该从以下几个方面着手：①筛选临床经验丰富的优秀带教教师，定期送其到国内外大型临床教学基地进行培训。将带教学生对其的评价及相关教学业绩纳入年终考核及薪酬管理体系，将教学业绩与临床业绩、科研业绩均进行量化折算，不管是教学还是临床科研，只要在这个量化上得分多就可以获取更高的薪酬分配以及更好的考核等级，进而充分调动带教医务人员的积极性。②定期组织实习生代表对临床实习中存在的问题进行及时反馈，由分管教学的业务院长督促各科室教学秘书协调带教老师及时整改，并视整改力度及效果进行奖惩，或在医院教学医疗质量月报中进行通报。③定期抽调优秀带教医师进行集中授课，主要就医患沟通技巧、病历书写、诊疗技能提升技巧、急诊抢救（最基本的如心肺复苏、电除颤）等进行现场示教讲解，每年进行一次实习生临床技能大比武，对获奖同学及带教老师进行重奖。
2.2 多方提升实习生综合素质，严把准入及毕业考核关
医患矛盾的根源在于医患交流不通畅、诊疗过程不合理。随着当前医患纠纷不断加剧的趋势，很有必要从学生阶段就培养严谨的工作态度、良好的职业道德、充足的医患沟通能力、敏捷的逻辑思维、娴熟的操作技能、规范的病例文书撰写能力等多方素养，严格落实准入及出科毕业考核制度，让学生在为期一年的临床实习结束后圆满完成从“理想”学生到“社会”医生角色的转换，能够在复杂多变的病情和形形的患者面前泰然处之、有礼有节[18]。只有这样优秀的后备人才越来越多，医患矛盾才有可能慢慢消减直至匿迹，我们国家的整体医疗水平才可能不断提升。要达到这样的目标，需从以下几个方面做起。
2.2.1 落实岗前培训制度，加快学生角色转变，严格考核制度 要保证新进入的学生不影响正常的医疗秩序，也不增加潜在的医疗风险，那么充分而严格的岗前培训是必不可少的。岗前培训应该从医德医风、法律法规、医患沟通技巧、医疗安全教育、各临床科室及辅助科室的专业特色以及每个科室的重点掌握技能等予以讲解，使学生明白什么可以做、什么不可以做，以及如何在老师的指点下做得更好。另外，针对独生子女群体的懒散心理及时予以纠正，教育学生一份辛苦一分收获的道理。严格准入制度及出科考核制度，针对本科室要求掌握的基本操作技能如不达标绝对不能在考核记录上放行，使学生能从根本认知并重视实习，不再“身在曹营心在汉”“当一天和尚撞一天钟”，争分夺秒，多辛苦多练手，虚心求教，不虚度光阴。
2.2.2 强化医患沟通能力 2005年原卫生部首次公布的医院运行管理调查结果显示，医患纠纷的主要原因中，医患沟通不足占50.56%，技术水平欠缺占17.56%。拯救医患的良方在于重建基于人文主义和人文关怀的人文医学。应届本科实习生由于尚未正式踏入社会，没有系统地接受过医学伦理学、心理学、社会学等的教育，临床经验欠缺，自信心不足，面对负面情绪甚至敌对状态的患者时很容易出现紧张焦虑、言语生硬、行为拘谨等，加上查体手法不到位，导致患者对其产生不信任感，不愿配合检查而影响后续诊疗。针对此现状，临床带教老师的心理疏导和言传身教就发挥着举足轻重的潜移默化的作用。教育学生深入病房，换位思考、耐心倾听地了解患者的各种诉求，充分利用眼神、语调、表情、姿势以及各种肢体语言，让患者感受到自己被尊重被关心，从而配合检查治疗。同时尽可能在工作之余，学习心理学等人文沟通技巧，理论联系实际，或者借助兴趣小组角色扮演达到锻炼的目的。
2.2.3 强化实习生“三基训练”，提高临床技能[19] 带教老师应适当下放诊疗权利，让学生每天分管2～3张不同疾病的床位，争取轮转期间能够熟悉该科的常见病的诊疗程序。但下放权力不代表放任不管，而是放手不放眼，密切关注学生的操作过程，有失误之处及时指出并纠正。每天早上交班时进行抽查学生病例的检查，在全科医护人员面前公布相关纰漏，使学生知耻而后勇。每个星期进行1～2次教学查房，床旁结合患者具体情况系统地讲解疾病的表现、鉴别、诊疗、预后及该疾病的相关新进展。每周必须参加2～3次疑难病例讨论，尤其是最有借鉴启发意义的死亡病例，听取相关专家对患者最终死亡的剖析，确保自己以后不犯同样错误。每个科室轮转都要抽出一定时间到门诊学习，注意门诊病人与住院病人心理、沟通、查体、诊疗等各个方面的不同。在系统查体方面要注意心肺听诊、腹部压痛、神经病理征等的临床意义，能够将典型体征与相关疾病相联系。带教医生在进行胸穿、腹穿、骨穿、腰穿以及其他临床操作时要耐心给学生讲解每一步的注意事项，在不违背执业医师法且潜在危险系数不大的情况下，征得患者及家属同意后可鼓励实习生在带教老师指导下实行操作，培养学生的“多看、多做、多想、多学”能力。
2.2.4 教学任务前移，取消研究生入学考试，化解考研求职时间冲突 将部分小专业及医技科室的轮转前移至四年级下学期的见习期，为主干专业的实习腾出较多的熟悉与掌握时间，使学生可以在门诊与病房、普通手术与急诊手术、患者的日常管理及交接班方面积累更多的经验。当前各行业均存在就业形势严峻、各用人单位学历门槛抬升的形势，考研是大多数学生的最终选择，也是当今临床毕业实习阶段学生不好严控考勤的重要原因。鉴于此，建议随着国家保研形势的发展，实时取消研究生入学考试，如学生想进一步深造，凭借大学5年的课业表现及毕业实习的综合技能考核成绩向研究生招生单位提出申请。只有这样才可能从根本上逆转当前实习生轻实习重考研的观念，也从根本上提升医疗后备人才综合业务素质的提升，减少医患矛盾的发生。
2.3化劣势为优势，借助科技发展提升教学质量
从理论上讲，学生实习最好的教具就是复杂多变的病情和患者，但随着大众权利意识的增强，所有操作（尤其是有创操作）与学习都在患者身上进行已不可能，因此，借助科技发展建立模拟医学平台可以有效地规避伦理学问题，提升实习效果。例如通过模拟人和标准化患者，可反复训练体格检查及病史采集、基本技能操作等，在提高学生临床能力的同时也便于进行标准化的考试。此外，利用ECS综合模拟人和多媒体操作系统，可以创造出多种典型的临床急症进行急救演练。模拟人的各项生命体征，如心电、血氧、血压等都一目了然的显示在模拟监护上，因此，学生操作的规范与否及有效与否很容易判断，同时也有力地激发了学生学习的热情及潜力[20]。在现代信息科学急速发展的今天，任何操作及记录都可以进入电脑和网络。因此，尽管腔镜、导管、纤支镜等微创介入的发展减少了临床实习生的动手几率，但清晰的操作直播及远程监控可使学生比以往更能了解手术的全视野，也正是基于现代信息技术的日新月异，实习生如果能够有效而及时地利用互联网，尤其是各大专业论坛学术网站的信息并将之化为己有，将会更加迅捷地提升自己的实习效果。
3 小结
综上所述，合格的医学后备人才应该具有良好的职业道德和人文素养，善于思考、勤于实践，能够在复杂多变的临床表现中治标固本、游刃有余，并且能够充分利用科技红利带来的医学新进展不断让自己成长壮大。作为实习生管理者的各医疗单位、带教老师及上级主管部门，通过制订更为科学的管理制度、更为多元化的培训方式端正教学态度，严格考核把关，努力增加学生的动手几率，提升临床带教质量。相信经过学生、教师、医院3方的不断努力、不断探索，未来的临床医疗服务质量一定会有一个较大的提升。
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一、资料与方法
1.研究对象。我院2004年入学的临床医学系学生按照入学成绩随机分为试验组和对照组,每组各40人,两组间学生无统计学差异。
2.研究方法。试验组按照多站式考核培训要求对学生在采集病史、体格检查、技能操作、病历书写、及仪表仪容等各方面进行培训,而对照组采用传统的临床带教方法进行实习带教,待实习结束后进行统一毕业考试,对其考试成绩进行评分。
3.统计学方法。评分数据用均数±标准差表示,采用t检验。
二、结果(附表)
三、讨论
客观结构临床考试法（Objective-Structured Clinical Examination，OSCE）是由一系列标准化的各种临床情况的站点所组成，要求受试者在指定时间内经过这些站点的一种临床技能测试方法，由测试者记录下每站的活动，并根据事先制定的标准进行评分[1，2]。我院分别对2005、2006届的458名5年制临床医学专业的学生进行了OSCE，并在考试后对考试情况进行了问卷调查。本文将对OSCE考试成绩及问卷结果进行分析，从而了解医学生临床操作技能掌握的实际情况，希望对临床技能教学改革有一定指导意义。
1 对象和方法
1.1 研究对象：临床医学专业毕业生2005届264人、2006届194人（均为5年制），共458人参加OSCE考试。
1.2 研究方法与内容
1.2.1 OSCE考核方法及内容：2005年首次OSCE分为5站，包括标准化病人（SP）站和非标准化病人站[3]。第一站：问诊和体检（SP站）：考生与SP一对一询问病史并进行相应的体格检查。第二站：病案分析。第三站：辅助检查：包括心电图、X线片的结果判读、心脏听诊鉴别。采用多媒体计算机测试。第四站：模拟手术包括刷手、泡手、穿手术衣；消毒、切开、缝合、换药、拆线、导尿。考生随机抽考一项。第五站：模拟心肺复苏（包括徒手和气囊）。2006年OSCE增加了考试内容：考站数仍为5站不变，辅助检查站由原先的3项内容抽考1项，增加为4项内容（另增心电图机的操作）全考，模拟手术项也改为3项全考。考生轮流经过各站，每站为1个单独的房间，尽可能真实的模拟真实病房和诊疗室的氛围。OSCE的SP考站（问诊和体检站）模拟实际临床场景，测试学生在整个临床工作过程中的各种能力，由SP分别从问诊内容及问诊综合表现（包括收集资料技巧、交流技巧、医德医风）、体检内容及体检综合表现（包括体检系统性、规范化，重点器官系统检查，查体技巧等方面）评估考生，按照预先制订的评分标准直接对考生打分。
1.2.2 问卷调查方法及内容：采取无记名问卷调查方式，学生考试结束后当场填写OSCE考试意见反馈表，教师及时收回。问卷共设三大方面问题，分别为对OSCE考试的组织与设计评价、对试题质量的评价以及对考试效果的评价，三大方面下设若干子问题。最后另设一开放式问题，考生可对这次OSCE考试组织、形式、内容等方面提出自己的意见和建议。将整卷均选择一种答案的列为无效问卷。
1.3 统计分析：采用SPSS10.0统计软件包进行全卷分析，均数比较采用t检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 OSCE毕业考试成绩：见表1。
2.2 考生对OSCE毕业考试的评价:两届共回收表格223份，剔除无效问卷5份，实际回收218份。因两届问卷调查的各项问题结构构成比差异无统计学意义，故将两届数据合并分析：（1）对OSCE组织与设计评价的调查结果显示：大部分考生对考站时间安排、考站设置、SP的问诊和体格检查服务、考试设备及考核组教师比较满意（分别占总数的71.6%、84.4%、81.2%、82.5%、83.0%），有82.6%的学生认为这种考试对未来参加临床执业医师考试有帮助；(2)对试题质量评价的调查结果显示：55.5%的学生认为考试较难，多数人认为考试内容涵盖了实习中所要求掌握的基本临床技能，能反映学生临床技能的真实水平（分别占79.8%和55.1%）；(3)对考试效果评价的调查结果显示：82.1%的学生认为该种考试形式比较公平，62.8%的学生肯定了这种评价方法能够区分出学生的基本临床技能水平，大部分学生认为OSCE考试能够提高自己进一步学习临床专业的兴趣,增强自己对未来从事临床医学专业工作的信心，肯定OSCE考试有必要进行下去；(4)有学生在回答开放式问题时，希望每门临床课学习结束出科时都能进行这样的考试，认为多进行几次这样的考试，对提高临床技能有更大的帮助。
3 讨论
OSCE是在1975年首先由Dundee大学的Harden教授介绍而来，是近年来国内外较为流行的评价医学生临床能力的一种标准化考核方法。我们综合分析两届五年制临床医学专业学生成绩发现：（1）2006届总体成绩优于2005届，尤其是辅助检查站和模拟心肺复苏站，考试内容增加，但平均成绩显著提高。可能与以下因素有关：2005届毕业生未进行专项的心肺复苏训练，而2006届大部分毕业生都进行了模拟心肺复苏器械训练，并采用了开放式实验室，为有兴趣的同学提供更多练习的机会；通过首届OSCE的信息反馈，2006届学生更加适应新的考核形式；通过前一年的考核，带教教师和学生发现了部分毕业实习的薄弱环节，从而在教学过程中有意识地强化训练，尤以辅助检查结果判读和器械操作部分最为突出。其他站如第一站、第二站差异不明显，可能跟考站内容较容易（分别有15.1%和16.1%的学生认为第一站和第二站最容易），并且和理论课内容关联性更大的缘故。（2）5站中辅助检查站成绩最差。尤其是X线片判读，在2006届的194名学生中， 完全失分（0分）的有48名学生，占总人数的24.7%；2005届为抽考，也有12名学生完全失分。其次是心电图检查，2006届有26名学生得0分。本考题中的内容均选择常见病多发病，难度并不大。可能原因是部分实习生在临床实践中习惯于被动接受报告单上的结论，缺乏自己主动读图习惯，忽视分析能力的锻炼。同时也说明学生对一些程序化的、较死的操作更易掌握，而对需理解记忆的、较活的内容掌握较差，今后在临床教学中要加强这方面能力的培养。（3）医德医风项掌握情况良好。SP站都设有医德医风评分项目，医德医风项表现了一名医生所应具备的自信心和对患者的人文关怀。如有的学生体检前当着SP面清洗双手，体检前后帮助SP穿好衣服，对于女性SP注意保护隐私部位等，说明我们的学生已经初步具备了“以人为本”的职业素养。
问卷调查显示70.6%的学生认为辅助检查站最难，这与两届该项成绩均较差也很吻合。有趣的是，认为考试内容有超出实际实习范围的与认为未超出的学生比例非常接近（42.7%对47.7%）。我们的考试内容是对照教学大纲制定的，没有超出大纲指定的实习内容范围，造成对待考试内容会出现两种截然不同态度的原因可能与各个实习点带教教师的带教意识、学生个人实习认真态度和投入精力有关。
针对OSCE存在的问题我们目前已在采取一些措施，如在进入临床实习前就开展OSCE形式的强化培训考核，使得进入临床后能有的放矢。另一方面，因考试可靠性与OSCE所包含的考站数目有密切关系[4]，我们目前的考站数及现有试题量较少，应进一步扩充OSCE题量，完善考试形式。总之，两届OSCE基本达到客观、公平、有效、标准的要求，考生对OSCE考核总体评价较高。在临床实习结束后，进行这样一次临床能力的全面评估，可以了解到医学生的实际临床技能水平以及存在的不足，从中可初步探寻到目前临床技能学教育的现状，并依此为进一步教学改革提供参考。
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（一）大学扩招使得医学生供大于需求。在毕业生逐年增加，伴随着市场用人单位的逐渐饱和，供需矛盾逐步显现。
（二）医学院校并入综合性大学对医学生招生就业产生的影响。以前医学院校是独立大学，现在有很多医科大学被综合大学逐步合并后，医学专业录取分数线在综合性大学各专业中排名较靠后，就造成有的学生是从别的专业调剂进入医学专业，并非自愿喜欢学医，这些学生往往学习主动性差，学习成绩不理想，勉强毕业后又面临择业的困惑，就会出现就业不顺利或者不成功。
（三）地区间和各级别医院间的差异限制了医学生的就业选择。
（四）大医疗环境改变对医学生就业产生影响。如医患矛盾的增加等。
（五）社会环境对医学生就业的影响。
（六）医学生自身的主、客观条件对就业的影响。
在众多可变或者不可变影响因素的作用下，临床医学专业的毕业生和其他专业一样，就业状况发生了变化，况且临床医学专业又是高等医学教育的重点专业，他们的就业之路似乎也没有过去顺利了，所以他们的就业去更加多元化。
临床医学专业本科学制一般为五年，前三年在学校学习基础理论知识，从第四学年开始进入课间实习，最后一年进行毕业实习，这一时间和考研复习准备阶段与毕业实习时间重叠。如果想保证考研成功，学生就需要把主要的精力和时间用在复习功课等，必然会减少他们在毕业实习中的精力和时间。如何帮助临床医学专业学生更好的就业，统筹兼顾好考研与毕业实习的关系是目前急需解决的问题。
二、矛盾分析
一是考研与就业的矛盾，在就业压力和经济原因等社会家庭因素的影响下，部分同学还继续徘徊在考研与就业的抉择中。二是考研与实习的矛盾，根据调查分析，现在医学界普遍认为对医学生临床实习冲击最大的是考研。三是就业与实习的矛盾，选择就业的学生经常会外出联系工作，这样会耽误实习，影响实习的学习，最后经常会出现学生临床技能考核不及格现象发生，这样既影响了教学秩序，破坏了医学生系统培养的过程，影响了教学质量。
在大学教育过程中，毕业实习是临床医学专业学生将所学基础理论和专业知识运用于临床实践中的重要阶段，培养学生的思维能力和操作能力，不断提高他们独立分析问题、解决问题能力的环节，使学生在随后的职业生涯中具有良好的继承能力和极强的创造力，对于每一个医学生来说，毕业实习是非常重要的。由于高校的扩招，和上述六项内容的因素，临床医学专业性强，就业面窄，竞争激烈，越来越多的临床医学专业的毕业生走上了考研之路来暂缓就业压力，考研队伍正在逐年加大，从而忽视了毕业实习，导致毕业实习质量严重下降，同时也影响就业质量。对带教老师来说，学生把主要精力放在考研与就业上，过多的缺岗导致不能完成实习任务，从而影响带教老师的教学积极性，并有可能耽误老师的工作。同时严重影响实习医院的教学安排，师生不能很好配合，学生实习质量更加受影响。教学秩序的影响，学生无法完全遵守教学医院的规章制度等情况。
三、实习、考研和就业之间矛盾的对策研究
（一）加强思想教育，了解三者之间的关系。学校和教学医院共同要加强对学生的思想教育，及时向学生提供信息，让学生看清就业形势，根据学生的自身实际情况，明确方向，正确对待实习、考研和就业三者的关系。
（二）正确引导学生转变就业观念。主要是正确引导学生认识临床医学专业专科培养目标和对应就业岗位，形成正确的就业观。本专业就业主要面向乡镇卫生院、社区门诊等基层医疗单位。从根本上引导学生转变“铁饭碗、金饭碗”就业观等，避免盲目用升学来逃避就业压力。
（三）学校加强就业保障，及时为学生提供就业信息。现阶段双向选择成为当今毕业生就业的主要形式，学校应尽早联系用人单位，尽可能为毕业生提供更多的就业信息，减少学生就业盲目联系等情况，安心进行临床实习。另外应加强和学生的沟通，及早了解学生的思想动向，根据学生的想法和要求，学校直接出面帮助联系和推荐，减轻学生的压力，让学生能把更多的精力和时间放在实习上。
（四）合理利用时间，做到多者兼顾。当实习学生明确了自己的方向后，应作出果断的决定，合理安排自己的时间，并且学校可以考虑恰当的安排学生的实习，可以根据学生是否考研的意向，分为两个部分，前半年可以将考研的学生安排在较为轻松的科室进行实习，后半年再把选择就业同学安排在较为轻松的科室，做到统筹兼顾。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2015-2016届五年制临床医学专业及各分流方向、麻醉学专业本科毕业生为研究对象。
1.2 研究方法
依据医学教育国际标准和国家执业医师考核标准，以及强技能、强素质的人才培养要求，通过对毕业生的临床技能操作能力、临床思维能力、沟通交流能力、健康评估能力、健康教育能力进行临床考核。OSCE考试其中一站为计算机考站，考试时间30min，根据各临床科室常见病、多发病，建立病例分析试题库，考查医学生临床分析能力及解决临床实际问题能力。考生根据学号及密码登陆第一临床医学院在线考试系统，由系统随机从试题库抽题做答后自动判分。
1.3 研究的主要内容
（1）考试题库的组成：由北京众恒志信开发有限公司开发，来自人民卫生出版社、湖南科技出版社、人民军医出版社等多家医学试题库。系统由题库学习、达标作业、网上考试、手工评卷、题库管理、考试设置、试卷分析、账户管理、权限分配、通知、账户配置、题型配设置、系统日志、初始化设置十四大功能模块组成。其中初始设置、帐户管理、题库管理、试卷管理、统计分析五大功能模块，贯穿考试组织工作的整个过程。如图1。
图1
（2）考试题库的应用：第一步考生在登录界面输入用户名（学号）和密码（初始密码666666），第二步点击“网上考试”里面的“参加考试”，即可进行答题，考试时间20分钟，试卷左上角以倒计时方式显示考试剩余时间，当倒计时为0时，系统则自动交卷并显示成绩，特别注意在答题过程中不能中途退出，否则默认自动交卷，考生无法再次考试。如在规定时间内答题结束可自动提交答卷，系统自动生成成绩。
2 结果
我校2015-2017届2521名本科临床医学、麻醉学专业毕业生参加OSCE毕业考核，共涉及内科、外科、妇产科、儿科、心电图室、CT室及放射科等相关临床科室。该系统已在我院投入使用四年，已完成四届医学类临床医学生毕业考核的应用，基本满足了医学生临床分析能力及解决临床实际问题能力的需要，达到了满意的效果。同时很好地解决了我院传统考试方式中存在的某些不足，完全避免了传统考试方式中所必须进行的试卷印刷、人工阅卷、分数登记等一系列的工作环节，大大提高了工作效率。通过学生问卷调查，88.7%学生对计算机考站表示满意，80.2%学生认为考核内容符合临床实习所在科室需掌握知识点，92.6%学生认为能够适应毕业在线考核模式，总体合格率90.5%，优秀率8.2%，基本符合考试要求，其中有62.4%学生写下了相关反馈意见，具体内容如下：（1）考题和知识点有重复；（2）阅片图像不是太清晰；（3）答案存在不合理选项。
3 讨论
优势：我院在线考试系统平台自投入使用至今，相比传统考试节省了大量的人力、物力、财力，大大降低了医院的成本。所有考生成绩都以电子文档形式导出进行长期保存，节省了纸质试卷所占用的空间。由于在线考试系统是对每个考生随机生成的试卷，在试题难度系数相同的情况下，试题的顺序和题目都是不同的，因此有效防止了考生传递答案等作弊方式，严肃了考试纪律，从而端正了学风，保证了考试的客观性。同时考试过程和成绩处理过程中都不受人工操作的影响，考试结束后考生自动提交试卷即显示成绩，杜绝了考生利用各种关系进行成绩修改的现象，有利于考试的公平、公正。
医学专业临床毕业生实习自我鉴定
为期八个月的实习生活转眼已经结束,时间过得真快。实习是我们将所学的理论知识结合临床，迈向临床的第一步;在实习所学的知识让我受益匪浅并将受用终生.下面实习期间的表现进行自我鉴定：
按学校和医院的要求和规定，我分别到了内儿、妇产、骨外、手外、急诊、五官、皮肤性病、中医等科室实习。在实习期间我严格遵守医院及医院各科室的各项规章制度，遵纪守法，尊敬师长，团结同事，严格律己，提旱到科室、不早退、不旷工及擅离工作岗位。对病人细心照顾，和蔼可亲，经常受到科室同事的认可和病人表扬。努力将理论知识结合实践经验，在实习过程中我还不断总结学习方法和临床经验，努力培养自己独立思考、独立解决问题、独立工作的能力，实习生活也培养我全心全意为人民服务的崇高思想和医务工作者必须具备的职业素养，经过实习实践我熟练掌握了病程记录、病史书写、会诊记录、出院记录等所有医疗文件书写;掌握了临床各科室的特点及各科室常见、多发病人的诊治;掌握了常见化验的正常值和临床意义及和对各类危、重、急病人的紧急处理。很好地完成了各科室的学习任务，未发生过医疗差错和事故。
实习结束了，我对自己在实习期间的表现满意，将在学校学的理论知识很好的结合临床实践，使我自己对未来的医学工作充满了信心，我定能成为一位合格的临床医生。
时值六月，西北天高云淡，气候宜人，院内也并无太多病人。医务科主任鉴于此将我安排在了医院最繁忙的地方——儿科门诊。儿科虽然不是医院最重点的科室，但因为坐诊的是我们张掖地区有名的儿科专家朱天义老师，所以一年四季都有很多患者来应诊。有这样一个机会我很荣幸，而且朱老师中西兼通，正好可以指导我这样一个中西医结合专业的学生。由于来应诊的患者很多，使我有机会接触各个病种，除小儿常见的上感、肺炎、腹泻、哮喘、鞘膜积液等外，还见到了个别不常见的病种，如肾病综合症、佝偻病、21三体综合征、嗜铬细胞瘤等。除此外，小儿之间易传染的如腮腺炎、疱疹病毒感染、麻疹等疾病也接触了不少。在此期间，我主要负责测量体温、血压，登记来访的患者，记录他们的病情以及处理方式和用药。有时朱老师忙不过来，我就帮他开一些常规的处方以便他用，待到后来我逐渐熟悉了用药特征和用药剂量时，也主动给复诊的患者开处方，然后经朱老师审核无误签字后交给患者。遇到很典型的病例，朱老师先叫我认真看、听、触仔细观察病情，然后指出这是什么病，并详细的讲解它的诊断标准和处理措施。由于几乎是超负荷的工作，使我反复遇到了诸多相同的病情特征，所以掌握这些疾病相对迅速和牢固。虽然我没有在医院开处方的权利，但是回家之后遇到自己的小外甥腹泻，离县城比较远，我就根据他的脱水程度和补水原则自拟了一个处方，然后到村里的卫生所跟那里的医生商量，结果他完全同意我的方案，就实施了。两天之后小外甥顺利地康复了。朱老师不但医术出众，而且医德高尚，在全市都有很好的口碑。正因为如此，前来看病的人可以用“人满为患”来形容，且不少是从邻县慕名而来的。但因为朱老师身兼卫校校长一职，所以下午要为学生上课，故只有上午坐诊。而一个上午的时间根本处理不了那么多病人，因为都是儿童，不像大人那样利落。所以每天几乎都要工作到下午两点才能下班。我知道一个门诊医生如果一年或者一月当中有这样一天，肯定不足为奇，也不会有怨言。但是朱老师四年来天天如此，而且有时甚至加班到更久，而他在病人面前从来不怨声载道，也没有因为作息的安排而推辞不给患者看病，而是只要还有一个病人，他就要坚持看完所有的。我知道，任何一个人都没有这种义务加班加点，但朱老师几年来坚持如故，确实使我很感佩。虽然我跟随他近两个月，从来没睡过一个午觉，吃过一顿正点饭，但从他身上我学到了《大医精诚》里面那种“勿避疲劳”，一心为救治病人而工作的崇高精神。
离开儿科之后，我到了大内科跟内科主任。这里包括了呼吸、肾内、内分泌诸专科。在这里我接触到了更广泛的病人，因为他们都住在医院里面，使我有机会详细地询问病情和观察变化。每收住一个新病人，我都和同实习的小薛同学主动测体温、脉搏、量血压，做心电图，辅助老师做体格检查，认真地听主任分析。在住院部少不了写病历，老师写完首次记录后，一般让我们写住院记录。厚厚的一大摞病例，我井井有条地查阅并一一写完。科室里面的老师夸我字写得工整漂亮，这使我感到在这样一个集体中很欣慰。若是相对空闲时，我就和小薛来到病房询问病情，嘱咐患者一些注意事项，并和患者拉家常，套近乎，病房内其乐融融。在此期间我主要熟悉了内科常见病的诊断和处理方法，熟悉了常用药物，还做了许多急救工作。使我印象最深刻的是一个四十岁的突发脑出血的患者，当时发病突然，不知病前状况，他家人也不清楚，否认有心脑血管方面的病史。因为人整个昏迷，就先上了肾上腺素等急救药物。傍晚醒后做了相关完善的检查，确诊是脑出血。采取了相应的措施之后，病情基本稳定。而谁知第二天中午，这个病人又突发昏迷，根据主任的经验，这是第二次出血并压迫颅脑。由于条件有限，主任当机立断要送往地区医院处理。《文档资料库》-*征得病人家属同意后，我们马上随一位老师护送病人上路。结果由于路途颠簸，虽然离市人民医院只有45分钟的路程，还是在最后十分钟之内死亡了。虽然我们一路都在进行急救措施，但还是因为颠簸，没有停止出血而痛失了一条生命。返回的路上，我们把死者送回了家，体验到了一个家庭失去顶梁柱的痛苦，我们内心都很凄怆。“人命至贵，有贵千金”，我感觉到自己肩上的担子很重，更明白自己这份职业的神圣使命。我暗自发誓一定要学好本领，哪怕条件有限，我也要凭借自己丰富的经验尽量挽救生命。
在外科，我学会了常规的清创术、换药、包扎，熟悉了无菌操作和时刻警醒自己保持无菌观念。遇到手术，则跟随老师认真观看手术过程，熟悉了一些手术器械和常规手术的原则和操作方法。印象最深刻的是第一次进手术室观察一个硬膜下血肿清除术的手术，看到老师精湛的手法和镇定自若的神情，不禁啧啧称赞。也为西医处理危急病人而采取的这种拯救措施感到几分称奇，确实有中医不及的地方。
在外科两个月之后，我又相继在心血管内科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、CT室、心电图室、B超室实习了近五个月的时间。熟练掌握了各科多发病、常见病的诊断和处理方法。并且学会了读心电图，分析X片和B超等影像资料。这些经历对我的综合能力有了很大的提升，尤其在临床诊断的时候使我能兼顾各方面的资料而更有把握地确诊疾病。
除此之外，我还利用空余的时间在中药房辨认各种中药，并抓了半个月的药。这份经历使我牢固地记住了各味中药的形态、色泽，有些还尝了味道，并结合理论知识更加熟悉了四气五味等诸多药性。人民医院条件有限，没有相完善的中医科室。我虽然没有跟中医师实习的机会，但是通过读诸家名家的书，也逐步领悟和学习了一些临床方法。虽然中医繁杂纷杳，不易掌握，但“初生牛犊不怕虎”，我还是凭籍自己看书所得的体悟和一份胆量，给几个亲戚乡邻“小试牛刀”，开了汤药，虽然不似那么传神，但望闻问切一样不少。而且使我非常欣慰的是，一个患类风湿关节炎长年的邻居，屡次找我看病，起初我嫌自己不够资格，最后还是推让不过。诊断其为阳虚肝肾不足，而处以附子生姜等温阳散寒之品，且附子用量较大，只是嘱其久煎。没想到三剂尽服以后，他的膝、肘、腕、指关节活动都灵便了，而且小腿强硬处也变软活了。老爷子逢人便说“治了不但治不好反而越治越重的病，让个小子治好了很多”。《文档资料库》-*还有邻居一新婚妇女，因为小腹酸痛，遇冷加重，白带增多等诸不适，找我看病。因为考虑其可能有身孕，故而慎之又慎，最后处之以温阳柔和之品，不料两剂过后也诸症大减。这两个成功的例子对我鼓励很大。使我认识到中医的确有西医很多不及的地方，尤其在治疗慢性病和妇科病方面。中医博大精深，只要我们以正确的方法学习并努力钻研，一定可以使其绽放光焰。
匆匆一年过去了，回忆这一年之中，竟然充满了无数的艰辛和喜悦。忆的是，无数个不辞疲劳，只为了救治病痛的日子；喜的是，学到了那么多知识，看到了那么多康复的笑容，感觉到了白衣天使无上的光荣。“医者之大，生死系之，一有所误，即为杀人”。医者之道，其漫漫矣，我将以毕生之精力奉献于这无上光荣的职业。
临末了，还有许多未尽的心情，借此添诗一首，以作了结吧。
“忆昔峥嵘时日艰，三百三十似指弹。
翻眼忍看众生痛，低泣恻隐心怆然。
