医院病历档案数字化管理研究

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病历档案是指医疗诊断、研究过程中存档的相关医学资料，包括文字、视频、音频等[1]。医院病历档案是医疗领域的重要研究资料，同时还涉及病人个人隐私的保护，实现数字化管理无疑是强化管理的一种重要方式。医院病历档案的数字化管理模式是采用微缩技术、数字化成像技术等对传统纸质档案摄影，同步获取数字图像[2]。因此，大数据背景下，进行医院病历档案的数字化管理，既实现了档案资料的安全存储，又能对档案进行日常检索，提高了病历档案利用效率和医院工作效率。

一、大数据背景下医院病历档案数字化管理的重要价值

1.有利于提高病历档案资料的应用价值。医院病历档案在医疗保险、残疾鉴定、法律诉讼等方面发挥着重要作用。传统纸质病历档案容易遗失、损坏、泄密，并且管理复杂，当需要查阅时经常出现无法获取信息的情况。医院病历档案数字化管理模式建立后，传统的手工抄录模式转化为计算机打印，有效地提高了医院病历档案的利用效率，方便申请人根据需要获取相关病历档案资源；亦可节省病历档案的存放空间，方便医院储存。例如，医院病历档案数字化可以实现快速查找，通过数字档案系统“按需选择”模块进行打印，也可以“按需选择”打印相关档案集，系统自动生成打印日志，简化了人工查找、排序、复制等工作程序。医院病历档案数字化管理模式提供数字化“快捷管理”，使医院档案管理工作更加高效。另外，医院病历档案数字化模式简化访问流程，改进用户访问交互方式，可为多个用户提供档案访问机会，方便了医疗档案的获取，便于用户根据需要定位搜索疾病记录、手术记录等，有助于节省访问时间。病历档案数字化管理通过建立电子“索引”实现了科学分类，研究人员可以利用病人病历号、病历名称和编号、手术名称和编号、医学诊断等数据，快速获取需要的数据。

2.有利于加强医院病历档案的安全管理。纸质病历档案管理需要格外注意防火、防水、防潮等问题。大数据背景下加强医院病历档案数字化管理，则直接通过网络登录医院病历档案管理系统，查阅电子病历档案。病历档案电子化可实现档案多重备份，并减少损坏、丢失等问题，延长档案信息的使用寿命。此外，医院病历档案安全管理系统有访问权限、动态水印、日志记录等模块，为病历档案资料提供多层次的安全保护；通过监控和管理病历档案的打印时间和内容，避免泄露患者病情信息，确保疾病信息的保密性，同时方便医院管理。

3.有利于获取更多的数据挖掘价值。根据传统纸质档案的存储管理方法，需要在档案室中进行手工检索查阅，稍有疏忽，就很容易丢失；对于存储时间太久的纸质病历档案，不可避免地会出现资料不准确或损坏。利用数字化管理病历档案可提高管理效率，不再需要人工直接查阅纸张档案，可利用电脑系统满足多人同时搜索、查阅，确保病历档案资料的安全。例如，我国一些医院对病历档案进行了数字化处理，有效地将纸质病历资料与电子病历资料结合，利用网络终端机确保资料一致，实现病历档案数字化技术改进[3]。该项工作大大简化并改进了电子病历数据的登记管理模式，有利于医院工作人员统计工作的顺利开展，大大提高了统计数据的准确性和有效性。一些医院管理者指出，利用电脑终端取得有关病历及费用的数据资料，并利用数字化技术记录病历处理的过程数据，最终可显示病人治疗的所有数据，例如健康状况资料、医疗证明、费用记录、治疗结果、医院收入等。通过计算机系统准确传输和细化数据信息，提高医院数字化管理和临床治疗的数据支持效率，提高医院服务水平和医疗服务便捷性。

二、医院病历档案数字化建设的策略

1.因时制宜开展数字化改革，建立健全病历档案数字化管理体系。当前，各大医院应该迅速开展数字化改革。一是建设医院病历档案数字化管理系统，有效克服医院传统档案管理中的固有局限性。医院病历档案管理数字化系统的建立方便了病历档案的收集，可避免传统模式下手写病历而导致病历记录不全的情况发生，方便日后查阅；病历档案数字化管理亦可提供完整的原始资料，以备档案管理使用。二是建立医院病历档案数据库，方便科研工作者利用病历资料进行科研工作。利用数据库进行信息交流和共享，从大量病历数据中挖掘数据价值，过滤重复案例和数据，方便医务人员的医学研究。三是提升医院管理层的档案数字化改革意识，认识到病历档案数字化改革的价值，呼吁全员参与；通过医院经费的倾斜，加强数字化建设的财务支持。四是建立完善病历档案数字化管理技术，引进大数据、云计算等相关系统方案，定期进行系统维护和更新；完善各医院的病历档案数字化管理体系，建立区域数字化管理协同平台。对纸质病历档案进行微缩数字化处理，实现医院纸质病历档案的数字化形式转型，为实现区域数据共享奠定基础[4]。

2.建立内控机制，提升档案管理质量和水平。制定和完善病历档案组织管理制度，建立病历管理的内部控制体系，提高病历档案的内部控制效率。通过后台软件检查每天提交病历档案的数量和质量，仔细检查和比对数据。加强质量监控，严格按照档案管理标准和要求，确保图像清晰。打印案例资料时，需要对每一个要打印的案例进行彻底检查，确保准确、完整、适用；检验页面无模糊、笔迹断裂情况；检查图像色彩均匀性以及是否存在失真等。创建索引时，需要为每个图像设置科学属性，根据实际情况不断调整和修改，以便根据实际图像创建病历索引数据。备份管理，通过CD-ROM、硬盘、服务器上的备份等实现。此外，还要对医院病历档案进行不定期的数字化抽查，对图像和纸质档案质量进行抽查，确保其准确性和完整性。电子病历数据录入必须坚持客观、真实、准确、及时、完整的原则；建立和完善电子医疗保险系统，提供医院病历档案的质量控制、医疗服务所需的信息、相关数据的统计和分析、医疗保险费用的核实等。医院病历档案管理人员在开展电子病历档案工作时，必须做到提前“预控”，在电子病历的形成、转移、归档、分类、统计和应用过程中，实施全程控制。管理人员应编制电子病历数据科学索引，方便、快速、准确地检索和统计分析。

3.打造病历档案数字化管理专业队伍，提升数字化服务水平。医院病历档案管理是一个跨学科、综合性的工作领域，涉及医学、病理学、档案管理学、信息系统和信息技术学等多个学科。涵盖的学科范围较广，专业性较强，因此医院病历档案数字化管理事务需要专业管理人员。但目前我国许多医院对医院病历档案的管理并不重视，医院病历档案管理人员通常缺乏处理档案管理事务的专业知识。加强医院病历档案数字化建设，需要建立专业的数字化档案管理队伍，提供专业化的病历档案管理技术和方法。一方面，短期来说，要有针对性地引进具有专业医学背景，且具有档案、计算机、互联网等背景的相关专业人才，提高医院病历档案数字化管理的整体素养和水平。另一方面，长期来说，要加强在职档案管理员的继续教育，提高其对档案资料数字化管理价值的认知，通过专家讲座、培训、交流等方式加强医学理论、信息技术、数字化管理及相关知识等方面的培训，达到医院病历档案数字化管理的要求。另外，要解决我国医院病历档案专业化管理人才缺失问题，应该从根源入手，政府部门引导高校设置相关课程，培训复合型档案管理人才，增强对该类人才知识的储备，壮大人才队伍。

4.解决数据共享标准问题，推动病历档案资源数字化进程。我国医疗档案数据信息共享率低，共享难度大。信息共享标准不统一，阻碍了数字化进程。目前由于系统标准存在差异，数字病历仍无法在医院之间共享。各地不同医疗部门没有统一规划，各医院主要是根据实际工作需要引进应用软件，区域医疗信息共享不充分，资源浪费。实现病历档案数字化建设，加强数据共享，必须针对医院病历制订统一标准，包括在医院之间建立统一的病历管理系统，以及就手术名称、疾病名称及外伤原因制定标准，形成案例治疗项目和检查数据库。从技术上讲，医院电子病历档案分为逻辑归档和物理归档。逻辑存档是在医院信息系统控制服务器上储存电子病历的物理地址链接，以便有关用户和政府部门通过互联网络有效地查询和调阅档案资料。随着互联科技的推行，各大医疗机构及政府部门均拥有稳定可靠的网络环境，并采取严格的保护措施，通过解决数据标准化问题共享病历资料。另一方面，在区域卫生合作框架内建立共享信息系统，这是一个大规模的系统项目，短期内难以实现系统集成和信息共享。目前，一些公司正在自主开发用于收集各医疗机构异构业务系统数据的中间件，该中间件将主动权交给主管部门，主管部门将决定何时获取哪些数据，哪些数据将以标准格式转换，通过形成“自上而下、积极和及时”的一体化监管模式，减轻各医疗机构数据格式改造任务，及时解决一些数据共享问题。

作者:赵海强