时间：2022-04-28 10:26:49
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【摘要】 通过2012年迎接中医院等级评审，重症医学科积极响应护理部的指示， 分层分步不断自查、补漏、提升、强化， 在中医院等级评审中获得了一致好评。通过评审， 规范了护士分层培训方案， 护理质量持续改进系统。为进一步规范护理工作确立了目标和方向。
【关键词】 等级医院评审；护理质量管理；重症医学科
医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。其中， 护理工作涉及评审内容的八大方面， 具有举足轻重的作用[2]。作为重症医学科的一名护理管理者， 面临的不仅是如何迎接新一轮的医院评审工作， 更重要的是如何应用新的护理管理理念， 提升管理水平， 进一步规范重症医学科的各项护理工作。
2012 年， 我省开展了等级医院评审工作， 青岛市海慈医疗集团认真对照《山东省中医医院等级评审标准》， 结合实际情况， 采取了一系列措施以加强护理质量管理， 并在2012 年9月省卫生厅组织三级甲等医院复审工作中得到了护理专家的好评， 顺利通过医院复审。结合创建达标经验， 现将重症医学科护理迎评工作的体会总结如下。
1 医院概况
本院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。1994年被评为国家三级乙等医院， 于2012 年通过山东省卫生厅三级甲等医院复评。目前， 开放病床1396 张， 设有58个临床科室、50个护理单元。护理人员共897 名， 其中副主任护师10名、主管护师234名、护师237 名、护士381名；本科学历199名、大专学历613名、中专学历79 名。
2 护理迎评工作
积极响应护理部号召， 制订重症医学科迎评方案；护理迎评工作共分六个阶段， 分别是学习动员， 安排部署阶段、梳理标准， 自我完善阶段、严格自评， 持续改进阶段、专家试评， 查疑补漏阶段、准备迎评阶段、现场评审阶段。
2. 1 学习动员， 安排部署阶段 2011年初， 全院召开了中层干部评审达标会议， 明确创建目标， 为迎评工作做了全面部署。重症医学科迅速成立迎评核心小组。成员均为护理骨干。由护士长组织精读评审标准， 汇总护理相关条款， 制定迎评推进计划， 责任到人。将责任划分到每一名护士， 做到全体动员、人人参与， 调动全体护理人员的工作积极性和主动性， 为迎评营造了浓厚氛围。
2. 2 梳理标准， 自我完善阶段 有护士长带领护士反复学习《山东省中医医院等级评审标准》， 分析标准， 找出现有工作的不足， 层层完善， 请教院内护理专家， 咨询参评过的医院， 制定《重症医学科三级中医医院评审护理核心指标与达标要求》， 并将其作为等级医院评审护理工作的纲领性文件执行。同步制定了 “迎评周工作计划”、“每日一制度学习计划”等相关内容， 一步步推进中医院迎评工作。迎评材料也从标识、目录、内容以及需要的支撑材料都做了统一要求。
2. 3 严格自评， 持续改进阶段 成立科室内护理评审小组， 模拟专家检查思路、评审办法， 并结合本院实际， 安排多次自评， 不断总结自评过程中发现的问题， 为有效整改奠定了基础。在护理技术操作的培训考核方面；做到反复练习， 人人达标， 培训的同时， 锻炼护理人员应对检查的能力。
2. 4 专家试评， 查疑补漏阶段 邀请院内护理专家指导工作， 模拟评审场景进行试评， 增加督查的客观性和严格性。汇总专家意见、建议， 逐项整改。追踪整改效果。同时， 利用统计手段把目标量化， 实施统计评价， 用详实的数据测量出目前达到的水平以及存在的不足。根据专家提出的整改意见， 查缺补漏， 提升各条款的等级水平。
2. 5 准备迎评阶段 这是迎接评审工作的冲刺准备阶段， 从接待评审专家设定检查路线， 以及护士长向评审专家简要的介绍科室特色（灵活掌握）， 以及迎评办公室内的布局， 迎评当日的人员安排等均做好周密准备。召开工休座谈会， 坦诚告诉患者及家属医院迎评检查的真实性， 征求他们对病区管理及健康教育等工作的意见， 积极沟通解释， 取得配合， 做好迎评前患者及家属的培训。
2. 6 现场评审阶段 现场评审的时间大约是2～3 d 时间， 实际流程有以下几个方面： 评审前1 d， 医院要准备好相关的资料备查。评审第1天， 评审专家参加病区早交班， 参加医院汇报会， 访谈院长及分管院长， 访谈护士长， 访谈病区责任护士， 访谈实习护士， 访谈科主任及医生， 访谈患者及家属， 查看病区治疗室及急诊急救流程等环节。评审第2 天， 评审专家到供应室、手术室、新生儿室等科室现场查看工作流程和护士培训、护士长考核、病区质量管理情况。评审第3 天， 专家组反馈医院评审意见。
评审第1天， 八个评审小组其中的六组分别陆续来到了重症医学科， 对医疗、护理工作做了全面的检查、评估。全科医护人员热情地接待了评审专家， 以良好的精神风貌， 精湛娴熟的技能水平获得了评审专家的一致好评。
本院的等级评审工作结束了， 纵观护理评审的整个过程， 我们深切体会到了参加医院评审不仅是对护理工作进行的一次认真、细致的全面大检查， 也是利用外力推动护理质量改进的有效方法[3]。只有及时把握新的评审理念， 与时俱进 ， 解放思想， 才能找准发展方向 ， 提升核心竞争力， 将护理工作推进新的阶段。
【摘要】中医医学心理学源于《内经》，是祖国医学的一部分。医生运用于临床，并进行系统的整理、提高。本文就其理论基础、基本疗法结合案例进行简述。
【关键词】中医医学心理学；理论基础；基本疗法；案例
1 中医医学心理学的理论基础
1.1 形神合一论中医医学心理学研究人的心理、生理，建立形神合一论。在狭义来讲，形为身体，神为心理，形神合一。
1.2心主神明论用藏象学说阐述人的心理和生理的假说。将人身之神依附于藏象之心，故心为“君主之官”。 [1]
1.3 心神感知论《内经》阐明感知活动的中枢（心神）通过经络与感觉器官联系，如心神能感知针灸的“针感”。[1]
1.4五脏情志论
1.4.1五志分脏论《内经》阐述五志分属特定脏腑。不同脏腑精气的盛衰导致不同心理活动的改变，五志的太过不及均可使脏腑受损。
1.4.2七情致病论《内经》以气机紊乱阐述“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”情志致病，有指导意义。[2] [3]七情生于脏腑，出于心神，当其强度超过生理调节范围时可致病。[4]
1.5人格体质的分型《内经》把人格、体质结合：①按阴阳属性，分太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平5型阴阳五态人。②按五行属性，分25型阴阳二十五人。[5]
1.6 阴阳睡梦论《内经》从形神合一论出发，以脏腑功能的阴阳五行属性来释梦。 [1]
2 中医医学心理学的基本疗法及案例
2.1情志相胜心理疗法《内经》始创此法，反映了中国的民族心理，丹溪、子和于此贡献犹大。[6] [7]子和提出“悲治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜治悲，以谑浪亵狎之言娱之”等，丹溪提出“怒以忧胜之以恐解之；喜以恐胜之以怒解之”等以情胜情的治疗模式。[8] [9]
2.1.1单独运用 如怒伤肝，悲胜怒：张氏治疗因怒而厥的燕姬，使她因灸法损毁皮肤而悲，而排解郁怒。如喜伤心，恐胜喜：范进过喜而呈癫状，岳父突然打耳光，他因恐而清醒。
2.1.2综合运用以情胜情疗法要灵活运用。[10]一种情志刺激可调一种或数种情志致病；一种或数种情志可调一种情志致病。[11]某女思夫纳呆，丹溪综合“以怒胜思，以喜解思”让其父使女怒，又诈以其夫将归使女喜，女思得解。
2.2言语疏导法用语言对患者劝说开导的精神治疗方法。在能保护患者隐私的环境，使其畅言，顺其意疏导，改善其负面情绪。
2.3惊者平之法《内经》：“惊者平之”。张从正：“惟习可以治惊，夫惊以其忽然而遇之也，使习见习闻不惊”。[12]卫新妻每闻有响则惊倒不知人。戴人用以木击几等方法发出声音，使之耳闻目睹，渐次为常，惊止病愈。
2.4顺情从欲法欲愈其疾，当先治心。室女倾心于某男，初其父不许，由此郁闷而患瘰疬。其父遂许。婚后三月，其症大减，再稍加调治即愈。[13]
2.5移精变气法《素问・移精变气论篇》讲述运用精神疗法转移精神，梳理气机。杨贲亨诊患内障的贵人，用诡言令其凝神于足以降火，愈目疾。
2.6导引运气法让患者安神静志，摒弃不良情绪的干扰，梳理紊乱的气机，恢复平衡的心理疗法。卢不远治疗沈某的恐死症指导其禅宗参究法（导引运气法），百日病愈。
2.7传统音乐疗法《内经》以五音对应五脏的模式，用相应的五音组合，调理忧愁、思虑、悲哀等异常情志及心身疾病。
2.8祝由疗法“祝说病由”以“移精变气”，而“邪不伤正，精神复强而内守”； “祝其病所由来以告于神”，而“病由是可愈”。[14]祝由疗法蕴藏合理的科学内核，借助患者的信仰，掌握和改变患者的心理，达到治病的目的。[15]
2.9针药疗法《内经》强调心神，重视针药疗法，如选用针灸肝经原穴太冲或服用逍遥丸治疗肝气郁结的患者等被广泛地运用。
3 问题与展望
中国古代医学心理学存在发展连贯性，蕴含丰富的心理治疗思想，然其内容支离破碎，系统性不强。我等应结合现代医学心理学研究，形成本土化的心理治疗体系。
一、芳香温通
1.温通心阳《灵枢•五味》曰：“心病者，宜食……薤”，这是最早用薤白治疗心病的文献记载。薤，即薤白，俗称小根蒜，味辛、苦性温，该品辛散苦降、温通滑利，善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，为治胸痹之要药。《金匮要略》在此基础上创制多首以薤白为主药的方剂，如瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤等，均以温通散寒为立方主旨。张仲景以“阳微阴弦”高度概括了胸痹胸阳不振、痰浊瘀血乘其位导致阴乘阳虚、血运不畅、胸痹而痛的病因病机。《伤寒论》温通心阳之主方乃是桂枝甘草汤，经云“发汗过多其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。方中桂枝用量大于炙甘草，取桂枝辛温通阳，甘草甘缓补虚，两药配伍，辛甘并用，振奋心阳，温通血脉，治疗胸痹心痛，有如阳光普照，阴霾自散。心阳得通，阴寒、瘀血、痰浊尽皆消除。
2.温经散寒在《素问•调经论》中认为胸痹心痛的病机为“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。归纳本段文字可知，本病疼痛的病机为寒、瘀痹阻心脉，不通则痛。此外，寒邪还可损伤阳气，兼有导致气虚的趋向。所以治疗方法当以散寒、活血兼顾，并同时配合补益之品为法。从此角度分析，则《伤寒论》中当归四逆汤最为适宜。当归四逆汤在《伤寒论》中治疗血虚寒厥证，其临床表现为“手足厥寒，脉细欲绝”。虽未提及心痛的症状，但从症状上分析体现了血虚、寒凝血脉的病机。根据“异病同治”，病机相同则治法相同的原则，则本方可用于治疗血虚、寒凝心脉的胸痹。目前也有应用本方治疗冠心病的研究。如杨传印应用当归四逆汤原方，根据症状加减治疗42例寒凝心脉型冠心病患者。根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定疗效评价标准，则病情好转38例，有效率为90.5％。
3.回阳救逆汗为心之液，血汗、津血异名同源。《伤寒论》指出大汗大下、火逆烧针等误治因素可损及心阳。轻可出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，重则出现“下利清谷，里寒外热，身反不恶寒，其人面色赤”以及“厥逆汗出，脉微细，但欲寐，昼日烦躁不得眠，夜而安静”等阴阳格拒或阴盛阳衰的危重证候。此时病情危笃，全身脏腑衰竭，虽同为少阴虚寒，但仍以心阳暴脱、君火亡竭为主要病理基础。肾阳虚损虽属必然，然不致如此凶险，故为其次。冠心病心绞痛四肢不温及四肢发凉的表现，其共同发病基础为血液循环障碍。其即中医的“四逆”，四逆是指四肢逆冷，由指端向心方向发冷。芳香温通心阳之方剂多以回阳救逆的干姜、附子为君药，多配合补气药，回阳救逆，阳气运行，则血脉通畅。《伤寒论》中有云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。雷蕊娥等以本方加减治疗32例冠心病心绞痛患者，在改善临床症状、心电图及心排血量（cardiacoutput，CO）、左室射血分数（leftventricularejectionfractions，LVEF）、射血前期/左室射血期（PEP/LVET）方面优于对照组（32例西医常规治疗冠心病心绞痛患者），P<0.05。且对照组有7例患者出现不良反应，而四逆汤治疗组无不良反应，优于对照组（P<0.05）。
二、气血双补、健脾化浊
中医认为冠心病病位在心，与脾胃运化失常有密切关系。“治病必求于本”。因此，重视脾胃，并通过调理脾胃防治冠心病才是治本之法。“心胃同治”法标本兼顾、通补兼施，既能补脾健胃启生化之源以固其本，又能助心血运行通其络以治其标，补而不助其阻塞，通而不损其正气，辨证合理，比单行活血化瘀或理气止痛之法疗效更佳。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》开创了从脾胃论治胸痹心痛之先河，其论述：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。人参汤即理中汤，其次如橘枳姜汤等，都是从中焦论治。郭立恒等指出冠心病的根本原因是脾虚气血乏源。在治法上应健脾益气，“标本同治”更有利于机体内有害物的清除（氧自由基），使血脂、血黏度降低，心肌供血状态改善，血栓形成的不利因素消除。曹洪欣等通过对150例胸痹心脾两虚证患者的36项指标进行逐步分析，指出益气养心、健脾化痰法是治疗心脾两虚型胸痹的基本治疗法则。王香存、赵国定、李浩等治以补中气、健脾胃，以香砂六君子汤加减，中气虚弱甚者以补中益气汤为主方加减。张映梅应用归脾汤加减，益气活血，气血双补治疗冠心病心绞痛心气虚弱型56例，结果为显效28例，占50%；好转24例，占43%；无效4例，占7%；总的有效率为93%。于归脾汤中适当加入赤芍、川芎、丹参、三七等活血化瘀通脉之品，诸药合用，使心脉通畅、心气得补、脏腑功能恢复而获效。
三、活血化痰，宣痹通脉
“痰瘀互结”病机是正气亏虚，脏腑功能失调，生痰生瘀，导致气机升降失调，气血失和。痰凝气滞，津运障碍，因痰致瘀；血运失调，痰阻络脉，瘀闭不通，继而痰浊与瘀血交结，而形成痰瘀互结的病理变化结果。沈绍功认为冠心病心绞痛患者中有胸闷、胸痛、痞满、痰多黏稠、舌边有瘀斑、舌苔厚腻浊、脉弦滑等，辨证既属痰瘀互结，又有脾运化不及的症状，提出从痰瘀论治，予以痰瘀同治之方剂，药物组成为瓜萎、薤白、水蛭、石菖蒲、郁金等，诸药合用具有祛痰通络、活血止痛之功。邓铁涛认为冠心病早期以“痰”为治，祛痰兼以活血，治以邓氏温胆汤，药用：枳壳6g，竹茹10g，法半夏或胆南星10g，橘红6g，茯苓12g，丹参12g，党参15g，甘草6g。痰湿偏重加浙贝母、薏苡仁等；若口干，改党参为太子参30g，加桃仁、红花、田七等。到了疾病中后期，则以痰瘀互结甚至瘀血征象更为突出，此时可用失笑散、血府逐瘀汤、桃红四物汤、少腹逐瘀汤等加强活血化瘀之力，配伍半夏、瓜萎、薤白、胆南星、浙贝母、橘络等兼以祛痰；痰瘀互结较甚者，可用温胆汤酌情配伍三棱、莪术、虫类药等活血散结之品。
四、调肝活血
冠心病血瘀证的共性已为临床及实验研究所证实，而肝气郁结在血瘀证的形成中起了重要的作用。情志失调，肝气郁结，瘀阻心脉乃为冠心病的重要病理基础。肝气刚劲失柔，疏泄无度，郁滞不行，“气行则血行，气滞则血瘀”，瘀滞心络，乃发心痛。明代彰潢云：“肝为凝血之本”。李东垣《医学发明》说：“血者，皆肝所主，恶血必归于肝”。《辨证录》曰：“夫肝气最喜条达，一遇忧郁之事，则涩滞而不可解”。唐容川《血证论》中说：“以肝属木，木气充和条达，不致遏郁，则血脉通畅”。以上均为肝郁血瘀的最佳论述。国内外著名中西医结合专家陈可冀院士在《冠心病论治》中也指出，老年人心绞痛的发作常与情志抑郁不畅有关，主张应用具有疏肝解郁、活血化瘀的药物治疗。王行宽等提倡“如人病心痛不可止治心痛，必须兼治肝”，其系列研究表明自拟的从肝治心组方（人参、郁金、柴胡、熊胆、白芥子、九香虫、鸡血藤等）可增加冠状动脉血流量、减轻血管内皮细胞的损伤、促缺血心肌血管新生、改善心功能等。现代药理研究亦表明，疏肝行气活血治法可抑制血小板黏附、聚集性，抗血栓形成，降低胆固醇及甘油三酯含量，减轻主动脉及冠脉内膜斑块的形成和脂质沉积，扩张冠脉，增加冠脉流量，改善心肌供血等作用。综上所述，肝郁血瘀不仅具有理论基础、临床疗效，也有一定的药理学佐证。王进自拟疏肝通瘀汤（柴胡、香附、枳壳、延胡索、丹参、红花、当归、白芍、川芎、郁金）治疗中医辨证为肝气郁滞、心脉瘀阻型冠心病稳定性心绞痛患者83例，取得良好疗效，观察显示可以缓解心绞痛发作，明显改善症状。
五、结论
综观以上文献，通过总结胸痹心痛其病机治法，可以从中更加系统有条理地看到胸痹病从最初的雏形发展成一个较为系统的理论体系，在证候、病因病机和治法方药方面形成了更为清晰的脉络，为辨治冠心病提供丰富而祥实的理论资料，也必将有助于开拓该病的诊疗思路和研究。中医学重视“治未病”即未病先防、既病防变。中医理论有诸多关于胸痹的防治原则，至今仍为后世医家所沿用。
作者：李京张明雪金跟海高勃侯攀单位：辽宁中医药大学辽宁中医药大学附属医院
1方法
1.1健康管理干预方法
1.1.1对照组:给予针对性健康管理教育［5］。①健康教育:包括OP概念、临床表现、正确的生活方式以及开展健康知识讲座、问题咨询、教育资料发放等，每季度1次。②生活方式干预:干预及观察时间为12个月，包括生活方式干预计划和健康促进方案。生活方式干预包括:根据中国营养协会推荐的膳食营养宝塔图的健康平衡饮食，包括蔬菜、水果，每天250ml牛奶或豆浆，避免高脂饮食和碳酸饮料，戒烟限酒;每天补充碳酸钙维生素D31片;平均每天接受日晒30min～2h;每天有氧运动30min～1h，平均每周3～5次。每月随访1次，随访内容包括平衡饮食、运动、补钙、日晒等生活方式干预的落实情况，确保落实。
1.1.2观察组:在对照组基础上运用中医理论对观察对象的体质做出评估并进行辨证施防，具体如下:①气虚质OP体质特征:腰弯背驼，少气懒言，面色萎黄或发白，纳少腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，或浮肿，或消瘦，舌淡苔白，脉缓弱无力，或腰背酸痛，双膝行走无力，甚则轻微运动就引起胸背剧痛。辨证施防:参苓白术散加减。本研究中符合此体质特征的有23例。②精亏质OP体质特征:腰膝酸软，眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，遗精耳鸣。偏于阴虚者五心烦热，舌质红，脉细数，阳虚者，舌淡，脉沉细无力。辨证施防:大补元煎加减。本研究中符合此体质特征的有26例。③阴虚质OP体质特征:腰背疼痛，腰膝酸软，耳鸣，五心烦热，失眠多梦，男子阳强易举，遗精，妇女经少举经闭，或崩漏，舌红，苔少，脉细数。辨证施防:左归丸加减。本研究中符合此体质特征的有30例。④阳虚质OP体质特征(肾阳虚证):腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，头晕目眩，精神萎靡，面色发白或黧黑，舌淡胖，苔白，脉沉弱，或阳痿，妇女宫寒不孕;或大便久泻不止，完谷不化，五更泄泻;或浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起;甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘等。辨证施防:右归丸加减。本研究中符合此体质特征的有21例。
1.2BMD测量及OP判断标准:采用双能X线吸收法骨密度仪分别对观察组和对照组于干预前和干预12个月时测量脊柱前后位L1～4的BMD及T值。T值是受检者与同性别年轻健康成人比较所得，是评价OP的金标准［6］。根据WHO骨质疏松工作小组制定的标准，T≥－1为骨量正常，T值－1～－2．5为低骨量，T≤－2．5为骨质疏松。
1.3统计学方法使用SPSS13．0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，α=0．05为检验水准。
2结果
2.1两组BMD及T值变化两组干预后BMD和T值均较干预前升高(P＜0．05)，且观察组干预后高于对照组(P＜0.05)，见表1。
2.2观察组不同年龄段健康管理前后BMD和T值变化观察组干预后不同年龄组BMD、T值较干预前均升高(P＜0．05，P＜0．01)，见表2。
2.3OP发生率两组干预12个月后均未发生OP。
3讨论
OP是中老年人的常见病及多发病。OP发生的重要原因之一是不良的生活方式、钙及维生素D摄入不足和运动过少。OP带来的后果远远不止患者生理及功能的障碍，而是渗透到国家乃至国际医药卫生及经济发展层面的重大问题。健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务性管理服务，是建立在现代生物医学和信息数字化管理技术模式上的，从生物学、心理学、社会学的角度，实现对每个人进行全面的健康保障服务。其服务特点是通过个性化健康信息的采集、评估，建立健康档案，进行健康干预和健康跟踪，达到未病先防，初病早治，慢病控制，把现代医学的最新成果与医疗保健、营养、心理、运动等学科理论有机结合，开展全程优质高效的健康管理服务。Winzenberg等针对470例健康女性为期2年的随机研究发现，骨量报告反馈和骨质疏松专项书面教育对BMD提高和健康行为塑造有显著作用。Lock等发现，生活方式干预能防治OP，增强活性维生素D功能，有效降低骨转换。本研究结果提示，观察组干预后BMD和T值均较干预前明显改善。
Conn等分析发现，规律的健康教育、健身运动和日常健康行为塑造，有目的的自我监测等健康干预措施，对各种慢性病人群的生活质量提高，并发症的预防和医疗费用的减少有重要意义。陈玉平和刘雪琴认为的危险因素包括:老年、女性、白种人或亚洲人、正常或过早绝经、吸烟、过量饮酒、饮用咖啡和浓茶、久坐、较少或不锻炼、钙摄入不足、接受日照少、不合理用药和某些疾病等，其认为健康教育内容应该包括补钙、运动、合理用药、定期体检及监测BMD，并列举举办学习班、通过媒体传播防治OP的知识、开办OP咨询门诊等。李红桂和胡陈蔚运用合理饮食、锻炼身体、建立良好生活习惯、注意适当接受日晒、适当补钙等综合健康教育干预，发现干预组50岁、60岁年龄组OP患病率低于对照组相同年龄组，干预组50岁以上各年龄组严重OP患病率低于对照组相同年龄组。本研究结果显示，观察组不同年龄段干预后BMD值及T值与干预前比较均明显增加，提示观察组针对性的健康管理教育是预防原发性OP的有效手段，同文献报道相符。
对于OP中医辨证分型，目前临床缺乏统一标准，但权威学术著作和很多中医医家认为骨质疏松与肾、脾、肝关系最密切，以肾虚证为主。《中药新药治疗骨质疏松症的临床研究指导原则》将OP分为肝肾不足证、脾胃气虚证两证。《骨伤科学》将本病分为脾气虚型和肾阴虚型。谢雁鸣等归纳OP的症候为肾阳虚证、肾精不足证、肾气虚证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肾阴虚证和肝肾阴虚证，主要证候因素为阴虚、阳虚、气虚、气滞湿浊和血瘀。本研究结果显示，观察组干预后BMD值及T值较对照组升高，表明针对骨质疏松的健康管理加个性化的“辨证施防”能延缓骨质疏松进展，延缓其发生或恶化，以及避免其出现严重并发症。
本研究以中医学“未病先防”观念为指导，并使用中医学辨证论治的思维，对研究对象的体质做出评估，从而对OP进行有针对性的、个性化的“辨证施防”措施，发扬了中医药学预防疾病的可操作优势，结论认为能有效延缓OP的进展，减少严重并发症的发生，这对于OP的预防具有一定的临床指导意义。但本研究的不足之处在于高危人群样本量偏少，且观察时间仅12个月，具有一定的局限性，下一步要进行多中心，大样本量的研究来完善。
作者：谢栋陈大军马国亮蒙喜永刘珍春叶汉深单位：解放军421医院健康管理中心
1表型的可塑性与证候的形成、演变有相似之处
表型是个体发生发展的结果，具有一定的可塑性，受生物基因型和环境等因素影响，机体内存在的许多分子生物过程、机体所处的环境改变均会影响疾病的表型。在COPD发生发展过程中，每位患者均有各自的特点，或表现为肺气肿、或表现为频繁的发作加重、或表现为FEV1的急速下降。从中医学角度看，疾病的发生、发展同样受体质、环境等多方面因素影响，一个疾病可能表现为不同的证候类型，疾病表现出不同的证型时对健康的损害程度可能存在差异，且中医证候存在一定的演变过程，环境、体质、遗传因素等均对证候表现有影响。
《素问•六元正纪大论》谓“初之气，地气迁，气乃大温，草乃大荣，民乃厉，温病乃作，身热，头痛，呕吐……”，表明病证的发生发展与外界环境密切相关。有研究者就体质与糖尿病、原发性高血压表型相关性的研究表明，疾病不同的表型特征与体质类型有一定关联，体质类型对证候类型形成有一定影响，亦可制约证候的转归和传化，而证候发生后的表现又受体质类型的制约。另外，对生物而言，部分基因结构的改变能引起复杂疾病、影响疾病表型的改变。且具有同种基因型的生物在不同环境下可表现出不同的表型，具有相同基因型的生物可因基因表达谱和表达程度不同而呈现不同表型，所以表型本身是复杂的，表型之间又存在着复杂的关系。如同证候的形成、确定需同时具备几个必备的要素。一个症状不可能构成一种表型，也不可能据此明确一个证型，多个互有联系的症状、体征等组合成一种表型或一种证候。同时，证候类型亦会随着疾病的发展而演变，证候之间也往往存在兼夹，使疾病的诊治更加复杂。所以，有必要将COPD的证候研究与表型研究相联系，通过对复杂问题的分析，梳理出更清晰化的脉络。
2基于表型异质性的个体化治疗与辨证论治个体化诊疗的良好契合
医学对表型研究的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的患者组别。COPD作为一种具有肺和多种肺外效应的多系统疾病，在临床表现、生理学、影像学、对治疗的反应、肺功能下降速度和死亡等方面存在明显的异质性。目前普遍认为应根据不同的临床分型采取更具针对性的个体化治疗，也就是以每个患者的信息为基础，通过一定的方法对患者进行详细分类，然后针对不同类别实施个体化的治疗和预后判断。深入认识COPD的表型及其异质性，有助于制定具有针对性的个体化治疗方案。中医学体现了一种个体化的医学模式，辨证论治是实现个体化的重要手段。通过对每位患者四诊信息的采集和分析，将COPD这个复杂疾病进行分型论治，在此同时，又针对每位患者的实际情况进行方案调整。而且，与其他个体化诊疗不同，中医辨证论治方法的有效性经历了数千年的临床检验，这些先验性的知识，为疾病治疗提供了丰富的方案和展示了实际的效果，至少在短期内，是非常有价值的。因此，在表型研究的基础上，进一步了解表型与中医辨证的相关性，并将表型与中医证型有机结合起来，将会为个体化治疗提供更有力的支撑。
3小结
COPD表型的研究目前尚处于起步阶段。基于表型的整体观、可塑性、异质性、个体化等特征，表型研究的方法可以借鉴用于证候研究，为COPD个体化辨证论治提供基础。同时，亦可将表型研究与证候相结合，制定兼有证候元素的表型，为中医药更多地参与COPD的诊治及预后判断奠定基础和依据。无论从哪个角度，都将更有利于COPD临床诊治及预后的判断。总之，从微观的基因角度认识表型的本质是现代医学采用的方法，但随着对COPD整体观治疗理念的提出，从中医学整体观出发，从宏观、整体辨证角度出发，可为表型的认识提供了一个新的视角。
作者：杨荣源李际强刘云涛单位：广东省中医院
1加强中医基本功训练，奠定中医思维基础
中医思维能力的形成，必须以扎实的中医基本功为基础。按照中医学人才成长规律施教，中医学知识、理论以“够用”为度，强化基本实践技能培养，使学生能够熟练运用中医理、法、方、药进行内、外、妇、儿等临床各科常见病、多发病的诊治；具备对急、难、重症病人的初步诊断及处理的能力。为此，在高职中医学专业教改过程中，设计并实施“521能力工程”作为对本专业学生的最基本要求，即要求学生熟练掌握50种常见单一或相兼脉象的特征及主病，200种中药的功效和主治病证，100种农村、基层常见病证的中西医诊断与处置，100个方剂的组成、功效及应用，100个腧穴的定位、主治及手法，100首民间土单验方的适应证。
2采取“双导师制教学”，实施个性化中医思维培养
“校院一体、双导师制教学”的人才培养模式是依据中医人才成长的基本规律，结合中医学自身特点，在现代院校教育基础上，融入传统中医师承教育的人才培养模式，达到院校教育与师承教育互为补充。学生从入校开始，除要完成正常中医高职教育所要求的学习内容以外，同时在附属医院主治医师以上职称的中医骨干医生中，为其选配临床指导教师，让学生在跟师实践过程中，零距离感受带教老师的职业道德、临床技能和学术魅力，一对一实施个性化培养，提升中医思维能力和临证悟性；尽早接受医院环境熏陶，潜移默化地受到专业实践教育；尽早与患者接触，通过亲眼目睹患者的痛苦，增强学生的责任意识，激发学生专业兴趣和学习动力，提高其刻苦训练专业技能的自觉性；增强感性认识，不断提高学生动手能力和诊治技术水平，有效缩短学生临床实习期的岗位适应时间，提高毕业生岗位适应能力，实现人才培养与基层医疗卫生服务体系岗位需求相对接。
3结合课程特点，凸显中医思维特色
在中医专业基础课、临床课教学中，要善于结合不同课程特征，加强中医思维方法教学，学会用中医方法解决临床问题。中医基础理论的哲学思维、类比思维、整体思维，中医诊断学的辨证思维、司外揣内思维，中药学、方剂学及临床课程的形象思维、中和思维，重视农村常用草药、单验方的介绍，突出中医药在治疗功能性疾病、心理疾病、免疫缺陷性疾病、代谢疾病、病毒感染性疾病等方面的特色与优势［3］。围绕教学内容，针对不同课程特点，在传统讲授法的基础上，可设计问题式教学法、启发式教学法、讨论式教学法、案例式教学法等形式多样的教学方法，突出“以学生为主体，以教师为主导，教学做一体化”的教学理念，让学生用课堂学到的知识、内容，用中医思维方法去分析讨论问题，提高中医思维综合运用能力。
4强化实践教学环节，着力培养中医思维运用能力
（1）连贯性病案教学。高职中医学专业的专业技能培养，最终应与今后顺利通过国家中医执业助理医师资格考试和较强临床能力相对应，其中病案教学是必要的环节。根据不同课程特点，收集具有典型性、代表性、一定复杂度的病案作为教师教学和学生实训使用，形成连贯性的中医案例教学体系，系统培养学生临床思维能力和综合分析应用能力。中医基础类课程通过简单病案分析，使学生了解中医学的特色思维和方法，逐步形成中医思维方式，学会用中医的思维方法分析和解决问题，帮助理解中医学理论，培养中医专业兴趣；临床课通过案例分析，边学边练，学生从最初的思维程式化模仿，逐渐过渡到娴熟运用，循序渐进，其临床诊疗水平就会发生质的飞跃，并萌发出新的思维。（2）系统性临床技能训练与考核。充分利用校内实训室、教学医院，通过实验实训课、实践技能强化训练、第二课堂、社会实践等环节，开展临床综合实训课程，融教学做一体，实行项目驱动、情景教学等多种形式的“做中学、做中教”教学模式［4］，激发学生学习兴趣，培养学生的职业素养、动手能力和临床思维。编写各门专业课程的实训大纲和实训指导书，制定各门专业课程操作技能考核项目及标准。课终对各门专业课程进行操作技能考核并将成绩按30％～80％计入总分。（3）台阶递进式病历书写训练。病历书写是中医学专业学生的基本功，也是训练学生中医思维能力的重要手段，直接关乎到毕业生临床工作能力。对学生分阶段从处方书写、门诊病历到专科病历、完整病历等各种医疗文书进行强化训练。一年级完成处方书写，熟悉门诊病历书写；二年级掌握门诊病历书写；三年级通过临床实习完成10份完整病历，要求甲级病历80％以上。（4）反复临床实践。提高中医学专业学生临床能力，让学生早临床、多临床、反复临床［5］，充分利用校内外实训基地，通过双导师制教学、课间见习、暑期见习及毕业实习等一切临床实践教学环节，由浅入深，不断强化中医思维方法在临床实践中的综合运用能力，从了解中医，到感悟中医、领略中医，直至学会中医。
5传承中医文化，建立系统中医思维模式
中医学是在浓厚的中国古代哲学基础上发展起来的一门具有理性思辨和哲学睿智的医学科学，是中国传统文化的精髓，而在校学生是在现代科学知识环境下成长的，经过严格的数、理、化等现代科学的熏陶，中国传统文化底蕴不足。依托学校地处医圣故里的人文优势，以传承与创新中医文化为切入点，营造科学严谨的校园文化氛围，推进校园中医药文化建设，提升学生中医文化底蕴，让学生感受中医文化的魅力，领略祖国医学的博大精深，传承严谨治学的科学态度，读懂医学工作者的责任与使命。加强《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典课程学习，使学生举一反三，逐步建立中医思维模式。分两个阶段开设中医思维方法课，低年级以中医思维基本知识为主，高年级加强中医思维综合训练，从而形成系统的中医思维体系。
6多元化学生成绩评价，加强中医思维方法运用的考核
围绕高职中医学专业人才培养目标，积极改革学生成绩评价办法，建立多元化、形成性和终结性相结合的全过程评价体系。形成性评价加强对中医专业基本功考核、中医思维方法运用考核、学习态度考核等，并根据评价结果，不断修正教与学的方法、内容；终结性评价主要采用理论考试、实践技能考核等形式，加大中医思维能力考核内容；毕业综合考试侧重于考查学生综合运用所学知识分析问题、解决问题能力及临床思维能力。
7体会
以能力为本位，凸显中医思维能力培养，设计并实施“521能力工程”，提升毕业生专业基本能力和发展潜力；以“校院一体，双导师制教学”改革为重点，院校教育与师承教育互为补充，渗透中医思维方法的个性化教学，改革高职中医学专业人才培养模式；通过连贯性病案教学、系统性临床实训、台阶递进式病历训练、反复临床实践，实现专业与岗位的无缝对接，在实践中提升学生中医思维能力，强化实践育人。通过本项目推广实施，提高了中医学专业学生专业素质，中医基本功扎实，能够熟练运用中医思维方法和手段处理农村基层常见病、多发病，岗位适应时间明显缩短。
作者：方家选郭延东赵增强李昌单位：南阳医学高等专科学校
1基于临床观察对方证关联的探索
方证关系的临床研究主要是针对临床特定病证对不同方药效用所进行的比较观察，涉及方剂运用的证候规律及其安全、有效性评价等，较为多见的是基于临床资料运用相关数据分析技术对方药与病证关联规律所进行的探查。收集当代名老中医治疗流行性感冒医案72则，采用统计软件进行病因与中药、证候与中药、症状与中药之间的关联分析，结果发现:①从病邪来看，风邪所致流行性感冒与连翘、金银花和桂枝关联度较高，火邪与连翘和金银花、寒邪与桂枝和麻黄、暑邪与香薷的关联度较高;②从证候来看，风热犯表证与连翘、金银花、黄芩的关联度较高、风寒束表证与桂枝的关联度较高;③从症状来看，恶寒与麻黄、桂枝、荆芥、防风，发热与连翘、金银花、黄芩、柴胡，头痛与羌活、桂枝，喷嚏、鼻塞流涕与荆芥、防风、麻黄，咳嗽与桔梗、百部、黄芩、天花粉的关联度较高。龚燕冰等对2501例糖尿病病历数据库进行分析，从所涉及的122首中药方剂中选出使用频数最多的生脉饮、六味地黄汤和四君子汤3首，分析其与症状之间的关联关系，结果发现服用生脉饮的患者倦怠乏力、口干口渴、溲频尿多、肢体麻木、视物模糊、口渴欲饮、夜尿频多、气短懒言等症出现的频率较高;服用六味地黄汤的患者倦怠乏力、口渴欲饮、视物模糊、夜尿频多、口干口渴、肢体麻木、气短懒言、腰膝酸软等症出现的频率较高，且这些症状之间存在多重相关的关联关系。李欣等基于文献回顾及课题组前期临床数据，运用经典统计和数学集对分析相结合的方法分析了寻常型银屑病血热证与所用方药的相关性，结果显示荆芥、白芍、白鲜皮、蜈蚣、全蝎、苦参、金银花、土茯苓、蛇莓、牡丹皮、生地黄、重楼、赤芍、地肤子、莪术等药味用于治疗寻常型银屑病血热证均为强同势，提示以上中药与寻常型银屑病血热证之间具有较高的关联性。一项从方证对应及疗效关系的角度进行的临床循证研究以冠心病心绞痛的中医气虚血瘀证和痰瘀互阻证为切入点，选择中成药参芍片和丹蒌片，其中气虚血瘀证和痰瘀互阻证的方证对应组分别给予参芍片+丹蒌片模拟剂和丹蒌片+参芍片模拟剂，二证的方证次对应组则分别给予丹蒌片+参芍片模拟剂和参芍片+丹蒌片模拟剂(模拟剂在外观形状、大小、颜色、重量及包装外观上均与真实的参芍片和丹蒌片完全相同)，西药对照组给予双模拟剂，各组均治疗28天。结果发现经验中的方证对应组在心绞痛缓解、中医证候、生活质量、炎症因子、斑块因子、血栓因子改善等方面均显著优于方证的次对应组及常规西药组，从循证医学的角度论证了中医方证对应及其辨治经验。
2基于文献信息对方证规律的探查
随着对“方证相关”概念的认同，方药文献学的研究正在从以往只是关注方药配伍，开始转向对方与证及其之间对应规律的探讨。有研究以《中医方剂大辞典》中活血祛瘀方为对象，对所收集的历代活血化瘀方的信息进行标准化处理后，运用数据挖掘技术，在获得此类方剂的主治病证(病名、证候、症状、病机等)和方药内容(高频药物/药对/药团、基本配伍结构、类别、剂型、用法)的基础上，首次对其中的方药要素与方证要素的关联性进行研究，以发现历代活血祛瘀方中蕴存的“证—法—方—药”关联规律。此后又有研究以类方为对象，对柴胡类方的界定和《中医方剂大辞典》柴胡类方的收集及其方药(方名、方源、药物、剂量、剂型、用法)和病证(病因、病机、病名等)要素进行规范化处理的基础上，建立柴胡类方的方证信息数据库，运用频次分析、关联规则、聚类分析等方法，从不同角度探查柴胡类方的方药证治规律。刘芳等以古方乌梅丸为切入点，通过对其历代证治的相关文献的搜集整理与数据分析，发现该方的应用规律。路振宇等应用数学状态空间理论，在建立阴阳球—八纲三级结构系统模型的基础上，基于不同药物在寒热、表里、虚实不同维度上的作用趋势给予赋值，对《伤寒论》中常用的73味中药和112首方的空间质点矢量位置及其变化规律进行表征，试图在八纲证治的模型框架中通过药、方、证的空间质点中的位置变化来直观呈现《伤寒论》方的方证对应规律。
3基于“以方测证”对证候模型的辨识
“以方测证”作为证候模型研究的一种思路被广泛沿用至今。王文萍等采用持续缺氧的方法复制慢性间歇性缺氧小鼠模型，选择体重、摄食量、自发活动及心电图等指标，观察补气养阴方剂生脉散对该模型作用，通过其有效性以判断该模型的中医证候的属性。李俊丽以甲状腺片悬液灌胃复制肾阴虚大鼠模型，观察该模型和经左归饮作用后的模型大鼠的肝、肾、血中的蛋白组学的变化，以探讨肾阴虚证的分子内涵及左归饮方所作用的蛋白靶标。这种根据“方因证而效”的经验，通过相关方药对模型干预的有效性以论证模型证候类属，在思路上虽然有一定的合理性，但由于研究中缺乏公认的疗效标准和排他性的组别设计，在方法学上曾受到质疑。鉴于此，近年出现了基于“异方同证”探查证候模型的研究思路，即针对某一待测病证模型，通过比较、评价多个相关验方对该模型作用的综合效应，以获得该模型的中医证候属性。如在复制二甲基亚硝胺(DMN)诱导的大鼠肝纤维化模型的基础上，比较茵陈蒿汤、茵陈五苓散和栀子柏皮汤对该模型的防治效应，综合分析发现茵陈蒿汤对该模型效应最好，并根据方证关联性原理推测该模型属于中医湿热证候的研究。有研究从“同方异证”角度，通过比较同一方剂作用于不同病证模型或同一疾病不同阶段的证候模型后的效应，以辨识或判断被研究模型的中医证候属性。如在用去势法、羟基脲法及利血平法分别复制大鼠两个肾虚模型、脾虚模型的基础上，大鼠尾根部皮下注射Ⅱ型胶原与不完全弗氏佐剂混合物诱导出关节炎(CIA)的不同中医证候模型，之后均给以益肾蠲痹丸灌胃处理，结果发现益肾蠲痹丸对两个肾虚证、脾虚证、单纯性CIA四个模型大鼠均有一定的治疗作用，其中以对两个肾虚证CIA大鼠的治疗作用较优，尤以对去势法肾虚证CIA的治疗效果最佳，推测去势法肾虚证CIA模型与关节炎肾虚证更相符。另有研究采用高脂高糖喂养大鼠4周后腹腔注射链脲佐菌素(STZ)制备糖尿病大鼠模型，以空腹血糖、随机血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、糖化血清蛋白、胰岛素、胰高血糖素以及胰腺病理变化为效应指标，比较滋阴方(增液汤)、益气养阴方(生脉散)、滋阴补阳方(肾气丸)对不同时期(4、8、12周)模型大鼠干预后的效果，结果发现不同方药对不同时期模型的干预作用有明显差异，其中肾气丸、生脉散、增液汤分别对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期具有较好的干预效果，由此推测此模型的初期(Ⅰ期)偏于阴阳两虚，中期(Ⅱ期)偏于气阴两虚，后(期Ⅲ期)偏于阴虚。
4基于“以证探效”对类方效应的评价
方剂的药理研究通常涉及到效应评价和机理探查两个方面，以往研究大多是选用正常和疾病模型动物作为研究对象。但在中医“方证相关”的原理中“方效依证而显”，即方剂效用与其作用对象(证候)具有密切关系。目前这一概念正在影响方剂药理学的研究取向，表现为研究中更加关注对中医证候或病证结合模型的选择，通过对病证内涵与方药效用相互印证来探查方药作用机理的思路。如胡小勤等在以往单一的缺血性脑卒中模型观察的基础上，通过建立该病的气虚血瘀证模型，选择糖代谢、脂代谢、血液流变学及脑细胞凋亡等多项指标，比较补阳还五汤和黄芪桂枝五物汤对该病证模型大鼠的防治效应，以探讨体现不同治法的方剂在效应上的差异。另有研究运用血清药理学方法和蛋白质组学技术，比较分析正常人、高血压病气虚血瘀证患者、高血压病气虚血瘀证患者口服补阳还五汤后的不同含药血清对体外培养人脐静脉血管内皮细胞株(CRL-1730)蛋白组学的影响，结果发现与健康对照组比较，高血压病气虚血瘀证患者血清作用的内皮细胞的30个差异蛋白中有16/14个蛋白上调/下调;与高血压病气虚血瘀证组比较，服用补阳还五汤的血清作用的内皮细胞的14个差异蛋白质中有9/5个上调/下调，其差异蛋白的功能多与细胞凋亡有关，为认识高血压病气虚血瘀证的内涵和补阳还五汤调节凋亡作用机制提供了一定的蛋白组学依据。高月等运用基因、蛋白及代谢组学技术，在作用对象的整体、细胞及分子和方药的全方、有效部位及组分不同层面上，观察补血方四物汤对辐射损伤、化学损伤及综合放血引起的不同血虚证模型的作用，以探查补血名方四物汤的补血效用机理及其物质基础，该研究则较为集中的反映了这一领域中多角度、综合运用多种技术的特点。
5对方证关联现象的论证及其内涵的探讨
利用同一病证模型比较不同方药的作用异同以论证经验中的方证对应关系，正在成为方证相关领域的主要探索。严蓓等采用丙肾上腺素注射+剥夺睡眠的方法复制气阴两虚证心肌缺血性大鼠模型，运用气相色谱/飞行时间质谱(GC-TOF/MS)检测技术，比较分析生脉注射液、丹参注射液和普萘洛尔对该模型大鼠的心肌病理、血浆ET及代谢组学的影响，结果发现无论从PLS-DA散点图还是从内源性化合物变化个数来看，生脉注射液的疗效都优于其他两种药物;研究还发现代谢物组学的变化与心血管和睡眠密切相关的指标内皮素-1的变化相一致，生脉注射液的作用与调节能量代谢、脂代谢、氨基酸代谢等多条代谢途径有关，为生脉散与气阴两虚证(心肌缺血)对应及其机制提供了一定的依据。基于中医证候的外观表征特点，将中医证候与实验室指标结合以综合评价疗效是此类研究中值得关注的方面。如以血压、面部温度、抓握能力及狂躁打斗等为综合指标，比较羚角降压方、天麻钩藤方、金匮肾气方对灌服附子汤、盐水+注射麻黄碱诱发的高血压肝阳上亢证大鼠模型的干预效应，结果发现天麻钩藤方、羚角降压方均能缓解大鼠的狂躁症状，改善“腰膝酸软”、“面部烘热”，降低收缩压;金匮肾气方虽可缓解模型大鼠的“腰膝酸软”症，改善其毛色，但不能缓解躁狂症状，也没有降压作用，表明天麻钩藤方和羚角降压方有平肝潜阳的作用，与该证模型具有较高的关联性。另有研究在复制肝郁脾虚证大鼠模型的基础上，系统观察柴胡疏肝散、四君子汤、柴疏四君汤对该模型的外观表征和包括胃肠系统在内的多个系统的生理、病理指标的影响，发现此3方对于肝郁脾虚模型均有不同程度的调节作用，其中以柴疏四君汤的效果最佳，表明柴疏四君汤与肝郁脾虚证具有较高的相关性，为全面认识中医肝郁脾虚证及其方证相关的现代内涵提供了一定的客观依据。还有研究通过复制中医肝郁、脾虚、肝郁脾虚模型，比较柴疏四君汤对此3个模型作用的效应差异，从“同方异证”角度来探查中医方证的关联性及其生物学内涵。网络药理学是将药物作用网络与生物网络整合在一起，分析药物在此网络中与特定节点或模块的相互作用关系，从而理解药物和机体相互作用的一门科学，为中医方证内涵的认识提供了新的研究思路。牛旭艳等［37］以热证类风湿性关节炎(RA)为切入点，运用定向文本挖掘，筛选出治疗RA热证的常用中药(黄柏、知母、苍术、牛膝)，通过PubChem小分子化合物数据库检索到该4种中药的有效成分涉及到的人类活性靶蛋白，通过比较分析获得典型RA热证患者与正常人的外周血CD4+T细胞的差异基因，进一步利用IPA生物分析软件，分别构建针对RA热证的中药靶标蛋白及RA热证相关基因的相互作用网络，比较分析二者的生物学通路的异同来探讨“药—证对应”的机制。李梢等从生物网络调控的角度探查中医寒/热证与热/寒方药关联的生物网络，从临床医学数据库的4000多种被详细描述的疾病中筛选出21种寒证和38种热证的相关疾病，比较寒证与热证相关疾病的致病基因分布，发现热证相关疾病的致病基因显著分布于细胞因子通路，两组疾病的共同致病基因显著分布于神经递质通路;网络拓扑结构分析发现寒、热证生物分子网络具有无标度特性;以寒、热证网络中的多个关键节点作为靶点，比较寒、热方剂对类风湿性关节炎大鼠的干预效应，结果发现热性药(附子、白术、桂枝、卷柏)作用于寒证网络节点，而寒性药(苦参、黄柏、青风藤、萆薢)主要作用于寒证和热证的网络节点。虽然此类研究的结果与中医方药—病证内涵的真实联系还有待全面论证，但作为一种思路具有借鉴意义。此外，基于中医证的时间演变特性对变化中的证进行方药动态干预以探讨方证关系的研究，通过对疾病背景下的证候分布规律，特别是在了解其证随时间演变的规律的基础上，探查相关方药干预效应及其药物进退规律的研究，将有助揭示方证关系的科学内涵，并孕育对病证结合辨治规律认识的突破。
6存在的问题与展望
综上，有关方证相关内涵的各类研究正在推进该领域的发展，其中从方药文献和临床辨治经验的角度探查方证关联的内容将为认识方证关系提供经验依据;基于方证关系中“方证异同”的经验，从“同方异证”和“异证同方”不同角度开展的“方证相关”的临床和实验研究，为论证中医的方证对应提供了客观实证依据;而基于系统生物学，综合运用现代多种分析技术，特别是在系统、器官、组织细胞及分子多个层面上围绕方证关联及其内涵的探查，则将推进对中医辨证论治科学内涵的全面揭示。目前该领域研究中存在的问题主要有:①在方证关联的临床观察中，除了排他性组别的设计受到伦理学限制外，还存在诸如辨证的模糊性、患者样本的不均衡性、疗效评价不统一等需要解决的问题;②在方证规律的文献研究中，除了受到古代方药文献中有效信息缺失的限制外，还面临文献搜集不全、资料处理不规范、方证关联规律分析适宜方法的选择等问题;③在基于“以方测证”对证候模型的研究中，由于中医证候内涵目前还不清楚，有关证候模型的复制方法、内涵表征、模型效用等均有待进一步评价;④在“以证探效”对方剂效应及机理的研究中，存在诸如适宜模型的选择、效应指标与中医证候的关联性、多指标的综合效应评价等问题;⑤方证关联及其内涵的研究中，除了可利用的中医证候模型太少外，诸如如何选择适宜的关联病证及关联方药作为研究切入，如何设定方证关联探查的维度或范围，如何判断方证之间的关联大小，如何在整体—系统—器官—组织及分子不同层面及其相互联系的角度来认识方证关联的内涵等均是有待探讨的课题。由于中医病证系统、方药系统及其相互关系的复杂性，引入系统生物学方法及复杂数据的分析技术正在成为该领域研究的趋势。同时，中医病证涉及到整体、系统、器官、组织、细胞及分子等不同生物学层面，方药则涉及到药味、部位/组分、成分等不同的物质层面，对其关联效应的探查则可能因目标不同而有药理作用谱和化学指纹图谱不同方向上的侧重。方证关联探讨的结果最终如能在这两个方向上实现逻辑对接，无疑将成为对中医辨证论治科学内涵的完美论证。
作者：刘进娜谢鸣单位：北京中医药大学基础医学院国家重点方剂学学科北京市朝阳区北三环东路11号
1借助病案，提高学生学习兴趣，培养学生创造性思维能力
由于学生没有接触过临床，对于课堂教授的理论知识，在临床上是否用得上存有很大的疑问。因此选择病案式教学，通过病案实例，激发学生学习的兴趣。病案教学的主要目的是培养学生分析问题、解决问题的能力。教师针对所讲授理论知识的重点难点，选择合适的病案，根据教学要求，引导学生灵活运用理论知识，从疾病的临床特征到诊断治疗，使得基础知识转化为临床思维能力，有助于学生知识的巩固和能力的培养。
2契合大纲，选择并编制病案
在病案教学过程中，教师要围绕教学大纲中的要求，精选并设计、编制病案，使得病案教学能够成为理论教学的良好补充。首先，在病案的选择上，要经典、准确、简单，一个病案能说明一个问题即可。其次，针对所讲授的疾病的关键知识点选择病例，针对大纲要求的知识点，对病例进行编辑，尤其是对典型症状、关键时点等学生易混淆的知识点进行突出描述，有利于学生记忆知识点。再次，根据学生水平、教学层次要求，应用名医医案，提出问题－启发－讨论－总结，提高学生综合应用能力。在医学课程的教学课程中，不仅要教学生掌握疾病的诊断要点治疗方案，还要对学生的诊疗能力进行培养。病案教学就能够很好地对理论教学进行补充，充分利用病案教学，有助于提高学生的临床诊疗能力。
3病案式教学与启发式教学相结合，注重学生能力培养
病案式教学的关键在于应用关键知识点，分析典型病例，有利于学生记忆知识点。与理论知识教授的方式不同，病案式教学要以启发式教学为主，以学生为主体，重点启发学生的创造性思维，以培养学生的好奇心，开创思维为主要目的。理论知识教授由于授课内容较多，所以以课堂讲授为主，为了使学生全面掌握疾病发生发展、诊断治疗的基本理论，通过教师提出病例，学生进行讨论等多种方式，避免理论课中讲授为主的教学方式，可以更好地提高学生的学习兴趣，提高教学效率。
4通过引用病案，角色扮演，增加学生学习兴趣，锻炼学生实践能力
由于现在患者难以配合，在示教课过程中，学生缺乏临床实践的锻炼，也难以与患者进行良好的沟通和交流，如何达到示教课的教学目的也是老师需要思考的问题。在示教课中，通过引用病案，以角色扮演的方式，可以增加学生的学习兴趣，同时也可以达到培养学生临床思维能力的目的，是值得推荐的教学方式。在此过程中，引用的病例要经过精选，主要是以患者的就诊情形为主要模拟景象，进一步提高患者临床能力培养的要求。
5结语
综上所述，如何培养和提高学生的临床能力是目前医学生的教育培养过程中的重点和难点。临床思维是临床能力的核心和基础，是对医学知识和医疗经验进行合理运用的认识活动。中医学教育除了要培养学生医学科学基础知识．对学生临床思维能力的培养也是医学教学的重要目标。恰当的运用病案，运用病案导入式教学方法，在教学中对学生进行中医辨证思维的培训，有助于切实提高学生临床思维能力，使学生实现认识的飞跃，实现角色的转换，尽快由学生进入医生角色中。
作者：马秀兰马建萍单位：新疆医科大学附属中医医院
高等中医教育的首要任务，是培养应用型中医人才，中医人才的服务地点是医院，服务对象是病人。因此，中医院校所培养的医学生应具有较强的解决临床实际问题的能力，才能适应临床工作的需要，才能受到医院和病人的欢迎。但是，现阶段中医医学生的临床能力与医院需要尚有较大差距。因而提高中医医学生的临床能力，是中医教学改革中值得研究和亟待解决的问题。加强临床能力的培养不能简单地把临床能力理解为临床操作能力，还应包括应用临床基本理论和知识，解决临床实际问题的能力、临床思维能力等内容，具体而言，包括问病、查体、书写医疗文书、接待处置病人、手术基本操作能力。为此，我们就如何增强中医医学生的临床能力培养提几点看法。
1转变观念，进行课程改革
中医教育的培养目标是培养具有良好的思想品质和职业道德，较广泛的人文、社会科学知识，较坚实的中医学基础理论，较强的临床分析和思维能力，较熟练的专业实践技能和较扎实的解决临床实际问题能力的临床中医师。中医是一门实践性很强的学科，临床疗效是中医生存、发展及长盛不衰的生命力所在。而高等中医教育却忽视临床能力的培养，部分中医高等院校还出现了医教分家的奇怪现象，部分教师缺乏临床机会和临床经验，使部分教材编写不规范，内容高度重复，相同的内容在中医基础理论中有，在临床各科又重复出现，课堂教学内容与临床脱节。因此中医教育必须以“实践为本”，进行课程结构改革，规范教材，更新教学内容，加强技能培养，已势在必行。针对临床基本操作教学中出现的盲目性、随意性及缺乏理论指导等弊端，可以设立临床实验技能课，系统学习基础性和普遍性的诊疗操作技能，并进行规范的操作训练，训练内容可包括基本的护理、常见的诊疗技术、常见手术的基本操作等，从整体上提高医学生的专业技术素质。
2革新思想，改进教学方法，注重能力培养
过去几年高等中医教育以“课堂、教师、教材”为中心，长期以来采用“灌输式”教学方法，学生大部分的时间和精力是在课堂里度过。医学生在完成基础和专业理论学习后进入临床实习，理论教学与临床实践被割裂为两个相互独立的阶段，临床实习仅作为课堂教学的延伸和补充，期间学生实践的时间、机会都较少，因此，学生的临床能力未得到满意地培养。现代中医教育应实现以学生为主体、以实践为重点，应以临床技能、临床思维能力培养为重点，理论教学应紧密结合临床实践。
2.1以临床问题为中心教学临床贯穿于教学过程的始终，将课堂理论教学与临床实践合二为一，理论学习与临床实践融为一体。激发医学生兴趣的莫过于临床问题，让学生先接触到真实的病人和病情，使医学生主动参与教学过程，改灌输式教学法为启发式教学法，提前将思考内容交给医学生，每节课核心内容都适时展开提问和讨论。让医学生带着疑问听课，带着兴趣思考，不仅对所讲内容加深了印象，加深了理解，而且锻炼了医学生的临床思维能力。教学中应增加见习时间及床边教学机会，使医学生的理论知识更好地与临床实际结合，锻炼医学生分析问题和解决问题的能力，改变以往见习以听为主的局面，增加医学生的参与意识与动手机会。通过让学生尽早和更多地接触到临床，让学生耳濡目染，体验医护人员性质，体验中医的社会价值，加深对中医学术思想和辨证思维的认识，这不仅有利于提高学生的临床水平和巩固专业思想，还可将枯燥乏味的中医理论知识、概念在生动、直观的临床过程中加深理解，由感性认识上升为理性认识，从而强化了理论教学的效果。
2.2临床带教、临床实习应突出能力培养临床教学过程中，应安排有较高理论水平和丰富临床经验的教师担任带教老师，根据课堂教学的进度，针对学生的特点，针对性地指导学生临床实践。要改变以往带教病种和病例的随意性，老师带教前有充分准备，结合讲课内容准备好典型病例，并将病种和有关操作内容预先告诉学生，让学生在见习前能针对性地进行预习和准备，这样的示教有助于提高临床见习的效果。加强临床能力培养必须有从事大量临床实践的机会，要有足够的临床实践的时间和病种及操作训练来保证。在安排临床实习时，要在临床相关学科的临床科室进行轮转，并进行专科训练。只有在大量的临床实践活动中，才能加深对所学书本知识的理解和运用，才能积累丰富的临床工作经验，不断提高临床工作能力。实习过程中，我们应让医学生在临床带教老师的指导下独立分管少量的床位，使医学生逐渐摆脱依赖心理，学会运用掌握的中医学基础专业知识，培养独立处理疾病的能力。
2.3加强正确的临床思维方法的培养我们发现，医学生通过同样的临床实践活动，却没有得到相同的效果。那是因为对待实践的态度不同，有的学生是有准备地参加实践，积极思考，而有的则没有准备，不积极思考，所以效果不同。因此，在临床实践活动中医学生一定要积极参与，善于动脑，要有意识有准备地去观察病人，训练获取信息能力、综合分析能力、辨析能力、口头表述、文字处理能力，通过对临床资料的分析，摸索正确的疾病诊断思路和治疗的内在规律。只有通过实践-认识-再实践-再认识的反复深化，才能不断提高临床工作能力，锻炼临床思维能力，提高医学生的临床综合素质。
3调整考核侧重点，注重临床能力的评价
临床实习阶段是医学生充分发挥主观能动作用，也是全面培养临床技能的最佳时期，临床能力培养是一个渐进与积累的实践过程。实习期间学生容易放松自我要求，加之过去的考核重理论、轻实践的导向，使医学生在实习中容易忽视临床技能的培养。因此，对临床能力的考核应贯穿每个培养阶段，考核内容的重点应加强对临床工作能力、临床知识及临床思维能力的考核。应通过制定临床能力考核的细则，规范管理，认真实施，保证评价工作真实可靠，采取平时经常考核和阶段考核，全面准确地评价医学生的整体临床能力与水平。同时，中医教育过程中，还应注意加强思想品德、医德医风、团结协作等综合素质的培养。应按照中医独特的培养和成才规律，通过对学生中医传统文化的培养和熏陶，提高医学生中国传统文化整体素养，有利于培养医学生的中医辨证思维，稳定学生的中医专业思想；另一方面还应吸取现代科学新知识、新技术、新方法，采用开放性研究态度，与时俱进，不断促进中医学术自身的发展和完善，培养出既具有较高理论水平，又能够解决临床实际问题的复合型中医人才。
临床检验医学教学不仅仅是提供检验报告教学实践，还要求学生能够掌握针对检查项目的咨询服务，包括对结果的解释和为进一步的适当检查提供建议，对临床检验医学的发展提供了广阔前景。目前，临床检验医学教学改革势在必行，而基于问题的学习模式（Prob-lem-basedLearning，PBL）的引入为此提供了崭新的思路[1-2]。PBL教学法引导学生分析、综合、评价、思考，贴近临床检验医学的应用，培养了实习生的医学素养[3]。传统临床检验医学教学法侧重于各专业相关知识的传授，强调知识的系统性、知识体系的完备[4]。而忽视了对学生对于整个临床检验医学专业综合能力的培养[5]，而PBL教学法能够弥补这些不足，中医医院检验科存在检验教学基础薄弱，带教经验不足的缺点，本院多数为中医科室，因此更需要与临床医护理人员沟通，使他们了解检验项目的检验要求和临床意义，才能从根本上对检验质量工作进行控制；以应对中医院检验科的工作。为改善评价PBL教学法在临床检验医学不同课程教学中的应用效果，进行了如下研究。
1研究对象
以2013-2016年在安徽中医药大学第一附属医院检验中心实习的医学检验专业同学（n=112）为研究对象，所有学生为均已完成全部课程学习的专科检验医学专业的实习生，结合的使用PBL教学法结合科室每周的培训工作，开展普通教学法和PBL教学法的对比研究工作。
2研究方法
采用PBL教学法，在授课老师的指导下，围绕教学材料中的内容，课前授课老师结合材料与实践设定若干问题，将学生分成7～8人的小组进行讨论，分析并解决设定的问题，问题内容来自全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材第四版《血液学检验》、《免疫学检验》、《生物化学检验》、《微生物学检验》。
3评价方法
3.1考试内容分为两部分，基础知识为需要记忆的基础内容，综合知识为各专业综合应用的知识。采用试卷考试的办法，考试为50道选择题，每题2分，共100分，《血液学检验》、《免疫学检验》、《生物化学检验》、《微生物学检验》各一份试卷，其中基础知识25题，综合知识25题；对每一届实习生入科实习时进行首次测试，在进行PBL教学完成以后，采用同样的考试模式，对学生进行再次考核。3.2问卷调查内容主要包括对教师、课程设置的认可评价，知识掌握和能力的培养的影响等。
4统计学方法
采用SPSS23.0软件进行统计学分析，分别进行2组成绩分布的正态性检验。计量资料采用（x_±s）描述，2组比较采用t检验；计数资料用例数（百分率）表示。结果1PBL教学前和教学后的考试成绩分析对比可以发现，教学前组在成绩区间以60～69分的学生为最多，教学后组成绩区间为70～79分的学生为最多（见表1）。PBL教学后总体成绩均高于教学前组，教学前组的总成绩为（67.05±0.48），教学后为（76.89±0.59），组间比较，P<0.05（表2）。表明PBL教学方法有利于提高学生的总体成绩。PBL教学前后组实习生基础知识和综合知识成绩见表2。PBL教学后组实习生基础知识和综合知识成绩均显著高于PBL教学前组。尤其对于学科综合知识的掌握，提高的幅度优于基础知识的掌握，表明PBL教学方法可以改善学生分析问题、解决问题的能力。3四年四门课程平均成绩相对于PBL教学前学生成绩，PBL教学后免疫学、生物化学和血液学成绩显著提高，但微生物学成绩提高不明显。见图1。4问卷调查结果由研究者发放问卷，当场回收，共发放112份问卷，回收有效问卷112份，回收率100%，经信度检验，可信度为0.99，学生认为老师准备的问题案例在PBL教学中起到关键作用，培养了解决问题的能力，提高了自己的学习兴趣。讨论本研究旨在比较PBL教学法与传统教学法的有效性。PBL教学法在医学教学中的应用学校仍处于初级阶段。PBL是一种教学方法，以学习者为中心的学习方法进行研究[1，6]，理论与实践相结合，这一特点，符合实习生在中医院检验科学习的特点，对检验结果的判读、审核，是基于实验数据的综合分析，通过PBL学习，实习生获得终身学习技能，通过本科室内部网络资源，可以获得中国知网等文献数据[7]。从本研究中可以发现，PBL教学法对于提高学生的综合成绩优于传同教学方法，对于一些比较抽象的学科，如微生物学，成绩提高并不明显，可能与微生物学学科特点有关，知识点多且比较分散[8-9]。研究还发现，该教学法很好地训练了学生综合能力，帮助其提高了综合考试的成绩。研究中也发现有些学生喜欢回答问题，能很快提供他们检索到的答案，而有些学生则易于害羞，害怕在课堂上说出不正确的答案，妨碍了教学效果，不利于其提高学习成绩[10]。带教老师应该注重同时鼓励正确和不正确答案的讨论，PBL教学法要求老师花更多的时间准备教学问题，对教师的教学也是一种考验。总之，PBL教学对实习生来说是非常愉快的学习体验。学习如何将知识应用于复杂的问题处理之中，为未来的进步打下基础。
作者:李中良 霍星星 张昌峰 刘漪 单位:安徽中医药大学第一附属医院检验中心
摘要：中医是我国整个医疗体系的重要组成部分，在保证人们的身体健康方面发挥十分重要的作用。近年来，中医医学教育相关问题也开始得到人们的广泛关注。尤其是在市场经济条件下，在为中医医学教育带来千载难逢发展机遇的同时，也对中医医学教育产生了极大的影响，带来诸多挑战。市场经济大背景下，还需要立足实际情况，对如何更好开展中医医学教育问题进行分析研究。从市场经济大环境对中医医学教育的影响入手，对市场经济条件下发展中医医学教育的有效途径进行重点研究,以期更好立足市场经济背景，寻找正确、科学的中医医学教育方向。
关键词：中医；医学教育；市场经济
近年来，我国大力发展经济建设，市场经济体制成为当前重要的经济体制类型，对不同行业的发展产生了极大影响。经济与教育之间向来存在着千丝万缕的密切联系,不同阶段和时期的经济发展水平以及各种经济制度的制定和执行等，都会对教育事业发展产生极大的影响。在我国中医医学教育事业的发展过程中，同样会受到经济发展状态以及各种经济制度的影响。而面对现实经济条件，为了谋求更好的发展，也需要积极探索中医医学教育的有效发展途径。
一、市场经济大环境对中医医学教育的影响
经济与教育之间关系密切，经济环境也会对教育产生极大的影响。具体来看，教育事业肩负着培养大量优秀的人才，以更好为社会主义建设服务的重任。中医医学是最具中国特色的学科之一，在开展各项教育教学活动的过程中，一方面需要通过系统的教育和培养，不断提高不同个体在中医医学方面的文化素质和劳动能力以及劳动熟练程度等，从而更好地为各种实际建设任务服务，促进整体建设效率的提升；另一方面，在教育过程中，也需要提高对各种知识和科技成果的重视程度。经过长期的发展，多种中医理论和资源得到了较大的开发和利用。随着时代的发展，各种现代化的思想和技术也开始被应用于中医理论和资源的开发之中。而在这一过程中，也需要借助系统的中医医学教育来不断促进相应过程中劳动生产率的提升，以更好将各种最新的科学技术知识和科技成果等应用到实际的劳动生产过程之中。在这一过程中，各中医院校则属于中医药科学研究和教育的中心，市场经济条件下，也必然会对中医医学教育的教育理念和教育方案产生一定的影响。就目前的实际情况来看，中医医学教育存在一定的无法良好适应市场经济发展的主要表现。我国的中医医学教育历史悠久，但是，随着市场经济的快速发展，中医医学教育也逐渐呈现出一定的滞后现象，无法很好适应市场经济的发展。例如，在专业设置方面，存在一定的专业结构设置不合理的情况，相应的专业结构在设置的时候没有充分考虑到中医药科技发展以及人才市场对不同类型和专业中医药人才的实际需求，相应的专业设置缺乏针对性，没有很多好的针对市场以及各种中医药技术等。
二、市场经济条件下发展中医医学教育的有效途径分析
（一）进行科学的教育体制建设
市场经济条件下，为了进一步发展中医医学教育，促进中医医学教育水平更上一层楼，首先需要积极地进行教育体制改革和建设。针对以往中医医学教育体制存在的不足之处以及不适应现实经济条件的问题，还需要积极地立足中医医学教育的实际情况，逐步制定与市场经济体制相适应的教育体制。针对市场经济的特点，注重对教育评估所具备的激励功能和导向功能予以应用，鼓励不同的中医类院校积极参与到激烈的投入与产出市场竞争之中。在激烈的竞争环境下，不断对中医类院校的教育管理工作予以“倒逼”，促进其管理科学化水平的不断提升。首先，要做好在教育理念方面的更新。在中医医学教育中，要努力树立新型的教育观念，充分考虑到市场经济对中医医学教育产生的影响以及对其提出的各种要求，从而制定完善的多方面对策，从专业设置、教学内容、教学方法以及教学模式等多方面入手，进行积极的改革和优化。例如，在专业设置方面，在立足国家教委所制定的专业目录相关内容的基础上，积极对当前的经济发展状态以及对中医的市场需求情况进行全面的调研和科学分析，进而以相应的调研和分析结果为基础，依据社会的实际需求进行一定的自主专业设置，并上报国家主管部门备案。另外，考虑到市场经济环境下，人才交流频繁，大量人才的流动速度很快，并存在频繁的职业转换现象，在进行专业设置的时候，还要注意适当对专业口径予以拓展，以更好地增强毕业生的适应能力，为其更好地参与到市场竞争之中奠定良好的基础。在教学内容以及课程的设置方面，要注意充分考虑多方面的实际情况，包括人才市场的需求以及经济条件下的市场需求情况等。并针对实际情况，对具体的教学内容和课程进行适当的调整。
（二）注重教学实践和创业教育以更好适应市场经济环境
在中医医学教育过程中，要注意加强对教育与实际市场经济之间的紧密联系。密切观察市场经济的发展动态，并积极对相应的知识和技能等予以增加。加强中医药相关最新科技知识课程的设置以及建设，并加强中医药教材建设。尤其要注意在教材中对各种最新中医药科技成果予以收录和介绍、反映等，以及时更新学生的知识和技能储备，帮助其日后更好适合市场环境。另外，加强实践环节，在教学方法和办学模式上要注意加强实践环节。通过开展不同形式的实践活动，帮助学生实现理论知识与实践技能的结合。在条件允许的情况下，不同的中医类院校可以积极建立固定的社会实践基地，并定期组织学生前往基地参与各种实践活动，从而为中医药大学生理论联系实际提供必要的场所和良好的条件。另外，加强对学生进行创业教育。首先，完善创新创业教学体系。开展创业教育，将创业教育融入到专业教学的计划设置、内容更新、方法改革、建设管理等环节，遵循创业教育基本规律和人才培养规律，有效结合课堂教学与实践实训，充分利用现代信息技术与社会资源，创新教学方法。加强实践育人，支持学生科技创新与创业实践，提升创新创业能力，开展创新创业教育，营造全校创新创业氛围，积极构建学校“大创业”格局。其次，加强创新创业项目管理。以项目科学化、规范化运作为原则，加强培育大学生创新创业训练计划、创业计划、创业实践项目等，按照小资金培育、梯次资助、不断推进的机制支持学生自主创新创业和师生联合创新创业。另外，积极构建创新创业实践平台。注重创新服务平台和创业实践平台建设，师生共享学校的省部级开放重点实验室，服务于创新创业重点项目；引导成立与专业人才培养相融合的校企联合培训机构，聘请校内外专家指导评价各院项目，选拔优秀项目给予基金支持和导师指导，进入校级创新创业孵化实战平台。
（三）对中医医学教育的管理体制予以改革和创新
以往传统的计划经济模式下，在管理体制方面，中医医学教育过程中采用的管理体制基本上是“五统一”体制。在这一体制模式下，相应的招生计划由国家统一颁布。不同中医类院校所使用的地方教学大纲以及教材内容也是相同的，此外，还采用统一教学、统一审批专业以及统一办学等模式。这样的管理体制下，虽然可以获得一定的教育教学效果，培养出一定的中医人才，但也容易导致人才培养单一情况的出现，导致相应的中医人才在参与到市场竞争中之后无法很好的适应市场经济发展的实际需求，甚至遭到市场的淘汰。为此，市场经济条件下，为了进一步提高中医医学教育教学的水平，还需要在宏观控制的前提条件下，积极对中医医学教育的管理体制予以改革和创新。针对不同中医类院校的实际情况，给予一些学校更多的办学自主权。打破以往“五统一”的办学模式，鼓励通过多种不同的渠道进行共同集资办学。在具体的办学方式上，可以采取学校与地方、学校与企业等联合办学等多种形式。例如，通过积极开展校企合作，在合作模式下，学校将作为企业的专业技术支撑单位，双方可以开展多方面的合作活动，包括联合培训中医药健康产业需要的高端技术人才和管理人才，联合申报各级各类科研项目和课题等。通过开展科研项目深度合作，共同探索中医药职业教育新方法、新模式，搭建企业“用人”和院校“育人”之间的桥梁，培养综合素质好的实用型医药人才。另外，也可以结合不同地区的智力引进工作，在中药工程技术研究开发、临床医疗、临床医技、康复和护理专业人才等方面全方位开展国内国际合作与交流。
作者:刘俊芳 单位:河南医学高等专科学校
摘 要：中医是我国整个医疗体系的重要组成部分，在保证人们的身体健康方面发挥十分重要的作用。近年来，中医医学教育相关问题也开始得到人们的广泛关注。尤其是在市场经济条件下，在为中医医学教育带来千载难逢发展机遇的同时，也对中医医学教育产生了极大的影响，带来诸多挑战。市场经济大背景下，还需要立足实际情况，对如何更好开展中医医学教育问题进行分析研究。从市场经济大环境对中医医学教育的影响入手，对市场经济条件下发展中医医学教育的有效途径进行重点研究，以期更好立足市场经济背景，寻找正确、科学的中医医学教育方向。
关键词：中医；医学教育；市场经济
近年来，我国大力发展经济建设，市场经济体制成为当前重要的经济体制类型，对不同行业的发展产生了极大影响。经济与教育之间向来存在着千丝万缕的密切联系，不同阶段和时期的经济发展水平以及各种经济制度的制定和执行等，都会对教育事业发展产生极大的影响。在我国中医医学教育事业的发展过程中，同样会受到经济发展状态以及各种经济制度的影响。而面对现实经济条件，为了谋求更好的发展，也需要积极探索中医医学教育的有效发展途径。
一、市场经济大环境对中医医学教育的影响
经济与教育之间关系密切，经济环境也会对教育产生极大的影响。具体来看，教育事业肩负着培养大量优秀的人才，以更好为社会主义建设服务的重任。中医医学是最具中国特色的学科之一，在开展各项教育教学活动的过程中，一方面需要通过系统的教育和培养，不断提高不同个体在中医医学方面的文化素质和劳动能力以及劳动熟练程度等，从而更好地为各种实际建设任务服务，促进整体建设效率的提升；另一方面，在教育过程中，也需要提高对各种知识和科技成果的重视程度。经过长期的发展，多种中医理论和资源得到了较大的开发和利用。
随着时代的发展，各种现代化的思想和技术也开始被应用于中医理论和资源的开发之中。而在这一过程中，也需要借助系统的中医医学教育来不断促进相应过程中劳动生产率的提升，以更好⒏髦肿钚碌目蒲Ъ际踔识和科技成果等应用到实际的劳动生产过程之中。在这一过程中，各中医院校则属于中医药科学研究和教育的中心，市场经济条件下，也必然会对中医医学教育的教育理念和教育方案产生一定的影响。就目前的实际情况来看，中医医学教育存在一定的无法良好适应市场经济发展的主要表现。我国的中医医学教育历史悠久，但是，随着市场经济的快速发展，中医医学教育也逐渐呈现出一定的滞后现象，无法很好适应市场经济的发展。例如，在专业设置方面，存在一定的专业结构设置不合理的情况，相应的专业结构在设置的时候没有充分考虑到中医药科技发展以及人才市场对不同类型和专业中医药人才的实际需求，相应的专业设置缺乏针对性，没有很多好的针对市场以及各种中医药技术等。
二、市场经济条件下发展中医医学教育的有效途径分析
（一）进行科学的教育体制建设
市场经济条件下，为了进一步发展中医医学教育，促进中医医学教育水平更上一层楼，首先需要积极地进行教育体制改革和建设。针对以往中医医学教育体制存在的不足之处以及不适应现实经济条件的问题，还需要积极地立足中医医学教育的实际情况，逐步制定与市场经济体制相适应的教育体制。针对市场经济的特点，注重对教育评估所具备的激励功能和导向功能予以应用，鼓励不同的中医类院校积极参与到激烈的投入与产出市场竞争之中。在激烈的竞争环境下，不断对中医类院校的教育管理工作予以“倒逼”，促进其管理科学化水平的不断提升。首先，要做好在教育理念方面的更新。在中医医学教育中，要努力树立新型的教育观念，充分考虑到市场经济对中医医学教育产生的影响以及对其提出的各种要求，从而制定完善的多方面对策，从专业设置、教学内容、教学方法以及教学模式等多方面入手，进行积极的改革和优化。例如，在专业设置方面，在立足国家教委所制定的专业目录相关内容的基础上，积极对当前的经济发展状态以及对中医的市场需求情况进行全面的调研和科学分析，进而以相应的调研和分析结果为基础，依据社会的实际需求进行一定的自主专业设置，并上报国家主管部门备案。另外，考虑到市场经济环境下，人才交流频繁，大量人才的流动速度很快，并存在频繁的职业转换现象，在进行专业设置的时候，还要注意适当对专业口径予以拓展，以更好地增强毕业生的适应能力，为其更好地参与到市场竞争之中奠定良好的基础。在教学内容以及课程的设置方面，要注意充分考虑多方面的实际情况，包括人才市场的需求以及经济条件下的市场需求情况等。并针对实际情况，对具体的教学内容和课程进行适当的调整。
（二）注重教学实践和创业教育以更好适应市场经济环境
在中医医学教育过程中，要注意加强对教育与实际市场经济之间的紧密联系。密切观察市场经济的发展动态，并积极对相应的知识和技能等予以增加。加强中医药相关最新科技知识课程的设置以及建设，并加强中医药教材建设。尤其要注意在教材中对各种最新中医药科技成果予以收录和介绍、反映等，以及时更新学生的知识和技能储备，帮助其日后更好适合市场环境。另外，加强实践环节，在教学方法和办学模式上要注意加强实践环节。通过开展不同形式的实践活动，帮助学生实现理论知识与实践技能的结合。在条件允许的情况下，不同的中医类院校可以积极建立固定的社会实践基地，并定期组织学生前往基地参与各种实践活动，从而为中医药大学生理论联系实际提供必要的场所和良好的条件。
另外，加强对学生进行创业教育。首先，完善创新创业教学体系。开展创业教育，将创业教育融入到专业教学的计划设置、内容更新、方法改革、建设管理等环节，遵循创业教育基本规律和人才培养规律，有效结合课堂教学与实践实训，充分利用现代信息技术与社会资源，创新教学方法。加强实践育人，支持学生科技创新与创业实践，提升创新创业能力，开展创新创业教育，营造全校创新创业氛围，积极构建学校“大创业”格局。其次，加强创新创业项目管理。以项目科学化、规范化运作为原则，加强培育大学生创新创业训练计划、创业计划、创业实践项目等，按照小资金培育、梯次资助、不断推进的机制支持学生自主创新创业和师生联合创新创业。另外，积极构建创新创业实践平台。注重创新服务平台和创业实践平台建设，师生共享学校的省部级开放重点实验室，服务于创新创业重点项目；引导成立与专业人才培养相融合的校企联合培训机构，聘请校内外专家指导评价各院项目，选拔优秀项目给予基金支持和导师指导，进入校级创新创业孵化实战平台。
（三）对中医医学教育的管理体制予以改革和创新
以往传统的计划经济模式下，在管理体制方面，中医医学教育过程中采用的管理体制基本上是“五统一”体制。在这一体制模式下，相应的招生计划由国家y一颁布。不同中医类院校所使用的地方教学大纲以及教材内容也是相同的，此外，还采用统一教学、统一审批专业以及统一办学等模式。这样的管理体制下，虽然可以获得一定的教育教学效果，培养出一定的中医人才，但也容易导致人才培养单一情况的出现，导致相应的中医人才在参与到市场竞争中之后无法很好的适应市场经济发展的实际需求，甚至遭到市场的淘汰。为此，市场经济条件下，为了进一步提高中医医学教育教学的水平，还需要在宏观控制的前提条件下，积极对中医医学教育的管理体制予以改革和创新。针对不同中医类院校的实际情况，给予一些学校更多的办学自主权。打破以往“五统一”的办学模式，鼓励通过多种不同的渠道进行共同集资办学。在具体的办学方式上，可以采取学校与地方、学校与企业等联合办学等多种形式。例如，通过积极开展校企合作，在合作模式下，学校将作为企业的专业技术支撑单位，双方可以开展多方面的合作活动，包括联合培训中医药健康产业需要的高端技术人才和管理人才，联合申报各级各类科研项目和课题等。通过开展科研项目深度合作，共同探索中医药职业教育新方法、新模式，搭建企业“用人”和院校“育人”之间的桥梁，培养综合素质好的实用型医药人才。另外，也可以结合不同地区的智力引进工作，在中药工程技术研究开发、临床医疗、临床医技、康复和护理专业人才等方面全方位开展国内国际合作与交流。
【摘要】 在医学教学过程中，如何培养学生的临床思维能力，提高教学效果是教学的重要目标。在教学过程中合理应用病案教学法，结合教学大纲，针对性的选择和编制大纲，并运用讨论，角色扮演等方式，培养学生的临床思维能力，提高教学效果。
【关键词】 中医；医学生，病案教学法，临床思维
在中医临床学科的教学过程中，培养学生的临床思维能力是教学的重要目标之一，只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应千变万化的临床工作，成为合格的医生。如何在教学中对学生进行临床思维能力的培训，是教学中的难点。将病案教学法与理论知识相结合，现将几点认识总结如下。
1 借助病案，提高学生学习兴趣。培养学生创造性思维能力
病案教学法起源20世纪初的美国哈佛大学法学院，经哈佛大学商学院的推广和完善，已成为一种成熟的教学方法。在医学教学课堂中，病案教学法的应用，是围绕一个常见病的典型病例，由教师指导启发，学生进行诊断、鉴别诊断，并提出治疗意见的一种教学方法。运用病案教学，可起到画龙点睛的作用，帮助学生掌握和运用基础知识，提高学习兴趣，培养学生创造性思维能力。由于学生没有接触过临床，对于课堂教授的理论知识，在临床上是否用得上存有很大的疑问。因此选择病案式教学，通过病案实例，激发学生学习的兴趣。病案教学的主要目的是培养学生分析问题、解决问题的能力。教师针对所讲授理论知识的重点难点，选择合适的病案，根据教学要求，引导学生灵活运用理论知识，从疾病的临床特征到诊断治疗，使得基础知识转化为临床思维能力，有助于学生知识的巩固和能力的培养。
2 契合大纲。选择并编制病案
在病案教学过程中，教师要围绕教学大纲中的要求，精选并设计、编制病案，使得病案教学能够成为理论教学的良好补充。首先，在病案的选择上，要经典、准确、简单，一个病案能说明一个问题即可。
其次，针对所讲授的疾病的关键知识点选择病例，针对大纲要求的知识点，对病例进行编辑，尤其是对典型症状、关键时点等学生易混淆的知识点进行突出描述，有利于学生记忆知识点。再次，根据学生水平、教学层次要求，应用名医医案，提出问题—启发—讨论—总结，提高学生综合应用能力。在医学课程的教学课程中，不仅要教学生掌握疾病的诊断要点治疗方案，还要对学生的诊疗能力进行培养。病案教学就能够很好地对理论教学进行补充，充分利用病案教学，有助于提高学生的临床诊疗能力。
3 病案式教学与启发式教学相结合，注重学生能力培养
病案式教学的关键在于应用关键知识点，分析典型病例，有利于学生记忆知识点。与理论知识教授的方式不同，病案式教学要以启发式教学为主，以学生为主体，重点启发学生的创造性思维，以培养学生的好奇心，开创思维为主要目的。理论知识教授由于授课内容较多，所以以课堂讲授为主，为了使学生全面掌握疾病发生发展、诊断治疗的基本理论，通过教师提出病例，学生进行讨论等多种方式，避免理论课中讲授为主的教学方式，可以更好地提高学生的学习兴趣，提高教学效率。
4 通过引用病案，角色扮演，增加学生学习兴趣。锻炼学生实践能力
由于现在患者难以配合，在示教课过程中，学生缺乏临床实践的锻炼，也难以与患者进行良好的沟通和交流。如何达到示教课的教学目的也是老师需要思考的问题。在示教课中，通过引用病案，以角色扮演的方式，可以增加学生的学习兴趣，同时也可以达到培养学生临床思维能力的目的，是值得推荐的教学方式。在此过程中，引用的病例要经过精选，主要是以患者的就诊情形为主要模拟景象，进一步提高患者临床能力培养的要求。
综上所述，如何培养和提高学生的临床能力是目前医学生的教育培养过程中的重点和难点。临床思维是临床能力的核心和基础，是对医学知识和医疗经验进行合理运用的认识活动。中医学教育除了要培养学生医学科学基础知识。对学生临床思维能力的培养也是医学教学的重要目标。恰当的运用病案，运用病案导入式教学方法，在教学中对学生进行中医辨证思维的培训，有助于切实提高学生临床思维能力，使学生实现认识的飞跃，实现角色的转换，尽快由学生进入医生角色中。
【摘 要】 医学模式是对医学本质、医学思想的高度概括。本文主要从整体观念、以人为本、个体辩证和取法自然四个方面，讨论中医医学模式的主要内涵，并把中医医学模式总结为“天人整体医学模式”。
【关 键 词】 医学模式；生物医学模式；中医医学模式；天人整体医学模式
医学模式（medicai model）是人类对健康与疾病总体认识的高度概括，也是对医学本质、医学思想的高度概括。医学模式是在医学实践活动和医学科学发展过程中逐步形成的。每当社会发展到一个新的阶段，医学模式也必然会随之发生相应的转变，这种转变的终极目标是运用医学模式思想的指导，最大可能地满足人类对健康的追求。随着社会的发展，人们物质生活的日益提高，生物医学模式的缺陷日见端倪，它割裂了人与自然的和谐关系，用孤立、静止的观点考察人体，把人体看成一架精密的仪器，越来越精细的分科，无法看到作为疾病的人的整体。所以，它无法解释有些疾病的心理、社会病因以及疾病造成的身心反应，无法解释生物学和行为学的相关性。研究发现，各类致病因素中自然因素、环境因素、行为因素、心理因素等产生疾病的诸多因素构成比例已超过70%，生物因素不到20%。
中医学在其理论体系形成的同时树立起“天人相应”“形神合一”“因人制宜”“治病求本”的医学观念，但是后世并没有将其总结为某种医学模式。但在《黄帝内经》中明确提出了“医道”，是指导中医学发展方向和实践方法之意，其意义等同于医学模式。随着近年来关于西方医学模式变更的讨论及对中西医结合问题的探讨，中医学的医学模式逐渐成为人们讨论的焦点。普遍认为中医学的医学模式具有以下几个主要内涵。
一、整体观念
整体观念是中医学的重要特点之一。整体论不仅强调事物的完整性和统一性，而且认为事物和世界的本源是一个整体，各个部分都是由整体分化而来的。中医学一贯遵循“生物—心理—社会医学”的模式，认为虽然疾病从表面上看是身体上的不良现象，但疾病的发生还与所处的环境、心理等因素相关。要顺应自然规律、保护生态环境、注重心身的相互沟通、相互协调，达到“天人相应”，和谐平衡。因此，中医学强调人与自然的整体性，十分重视自然、社会、心理因素对人体的影响。
二、以人为本
中医学的整体观是以“人”为核心的整体观，始终遵循以人为本的原则，把人作为自然属性、社会属性和思想属性的统一体来对待，把人的健康与疾病问题置于时间、空间、社会这个大环境中的核心来认识和考虑，即从人的生命、心神（包括心理和思维）、环境（包括社会、自然、精神环境）相统一上来认识和调理人的健康和疾病。强调认识病要先认识人，治疗上主要依靠人体自身的康复能力，用药不过是借以调动人体自身组织的康复能力，调整重建体内外的平衡协调关系。从这个角度讲，中医学是“人医学”模式，注重的是人的健康，而不仅仅着眼于对“病”的防治。这种模式在发展水平上虽然还是朴素的，但在性质上比其他医学模式更符合人的实际。
三、个体辩证
中医学模式将“人”置于自然、社会整体的核心，既注重人的群体共性，又注意区分个体差异，形成“辩证论治”的个体化诊疗模式。证是中医学诊断疾病、治疗疾病的依据，是疾病本质的反映。而导致证不同的原因主要在于人体对病因的不同反映，也就是体质。重视人的体质以及差异性是中医学治疗疾病的特色。《素问·三部九侯论》说：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”通过对个体的灵活辩证，确立了因人、因时、因地制宜的治疗观。所以，中医学模式不是就病论病、就人论人的孤立、呆板的医学观，而是以联系、发展、变化的观点来指导医学实践的。
四、取法自然
在治疗上，现代医学执掌的是“极端式思维”，追求的是“对抗性”策略，要么抑制“病灶”“扑杀”病源；要么“阻断”异变，“挖出”病变组织。中医学对待医学问题的总体指导思想是取法自然。治病方法主要以中药为主，也包括针灸、推拿、食疗、心理、体育等疗法，这些方法都是从自然着手来解决人的问题。其中中药以天然植物、动物、矿物为主，而其他疗法如针灸、推拿等，既不损害人体的自然结构及形态，也无明显毒副作用，属自然疗法范畴。中医治病并非着眼于病本身，而是运用自然之理、自然之法，以恢复人体的平和协调状态。
综上所述，中医学模式构筑于独特的中国传统文化的自然观及其方法论之上，其中蕴含着丰富而合理的科学内涵。以上四点基本涵盖了中医学模式的主要精神。基于上述特点，笔者认为中医学模式可以概括为“天人整体医学模式”。这种模式能够从宏观和整体上运用联系、辩证、综合的方法把握健康与疾病问题。在科学技术高速发展的今天，在西方医学模式由单一转向复合的整体医学模式背景下，中医学的整体医学模式将显现出巨大的生命力，为人类生命科学的发展作出更大贡献。
